湯月霞

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第二療養(yǎng)區(qū)療養(yǎng)科，266000)

高血壓是一類常見病，不僅發(fā)病率高，而且容易導(dǎo)致腦卒中、冠心病、腎功能衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害人們的生活及生存質(zhì)量。有效的控制血壓，尤其是近年來長(zhǎng)效降壓藥物的24 h平穩(wěn)降壓作用，顯著降低了并發(fā)癥，但在65歲以上老年人群中，由于老年人大動(dòng)脈硬化、晝夜節(jié)律異常、合并癥多等特點(diǎn)，使其高血壓的治療更復(fù)雜，用藥不足，可能難以控制血壓、糾正血壓的晝夜節(jié)律、晨峰現(xiàn)象等問題，用藥過度，又可能導(dǎo)致體位性低血壓、心腦腎等重要臟器供血不足等情況。時(shí)間治療學(xué)是研究藥物作用與機(jī)體晝夜節(jié)律相互關(guān)系的科學(xué)，通過有目的地?fù)駮r(shí)用藥，使血漿和組織的藥物濃度與已知疾病過程和癥狀的晝夜節(jié)律同步，以達(dá)到提高療效和減少不良反應(yīng)的目的。高血壓的時(shí)間治療學(xué)是根據(jù)血壓的晝夜節(jié)律及藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，有針對(duì)性地調(diào)整用藥劑量和時(shí)間，達(dá)到理想的降壓效果，使高血壓患者安全度過心腦血管事件高發(fā)時(shí)段，恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律，有效保護(hù)靶器官。所以，時(shí)間治療學(xué)在老年高血壓患者的治療中可能具有更重要的意義。

1 老年高血壓的臨床特點(diǎn)

1.1 單純收縮期高血壓多見，脈壓差明顯增大 隨著年齡的增加，老年人動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)、血管內(nèi)皮功能發(fā)生變化，表現(xiàn)為血管內(nèi)皮功能受損，大動(dòng)脈硬化，引起大動(dòng)脈彈性減退，動(dòng)脈波傳導(dǎo)速度增快，反射波抵達(dá)中心大動(dòng)脈的時(shí)相從舒張期提前到收縮期，從而引起收縮壓升高，舒張壓降低[1]，使得脈壓增大，往往達(dá)到60～100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，常表現(xiàn)為較低的每搏量、心排血量、血容量和心率，較高的血管阻力[2]。老年高血壓患者中，60%屬單純性收縮期高血壓[3]。老年高血壓的治療應(yīng)重視收縮壓的控制。

1.2 血壓波動(dòng)大易發(fā)生體位性低血壓 老年人由于壓力感受器調(diào)節(jié)血壓敏感性減退，動(dòng)脈壁僵硬程度增加，順應(yīng)性下降，造成晝夜、季節(jié)和體位的變化時(shí)血壓較大的變動(dòng)幅度。研究發(fā)現(xiàn)高齡老人高血壓患者血壓變異性增大，且以收縮壓變異性增加為主。老年高血壓患者血壓波動(dòng)時(shí)多種血管活性物質(zhì)含量明顯變化[4]，血壓波動(dòng)性大者，發(fā)生靶器官損害的程度也重。

老年人易發(fā)生體位性低血壓，這主要是由頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器的敏感性降低，大動(dòng)脈彈性減弱以及心血管反應(yīng)性降低導(dǎo)致。體位性低血壓是心血管疾病死亡獨(dú)立相關(guān)的危險(xiǎn)因子。老年高血壓治療過程中體位性低血壓的發(fā)生率可以達(dá)到30%[5]。

1.3 “血壓晨峰”現(xiàn)象多見 血壓晨峰現(xiàn)象是以收縮壓計(jì)算，起床后2 h內(nèi)收縮壓的平均值減去夜間睡眠時(shí)最低平均收縮壓 (夜間血壓最低值及前后共3次收縮壓的平均值)，如果差值≥35 mmHg，則為晨峰現(xiàn)象[6]。晨峰現(xiàn)象與清醒后交感神經(jīng)系統(tǒng)活性迅速增強(qiáng)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活有關(guān)[7]。心臟性猝死、心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件易發(fā)生在清晨，與血壓晨峰現(xiàn)象有關(guān)。有研究表明血壓晨峰程度每增加1 mmHg，心血管事件的發(fā)生將增加3.3%[8]。因此，對(duì)血壓晨峰進(jìn)行干預(yù)治療是有必要的。

1.4 晝夜節(jié)律異常 正常血壓節(jié)律應(yīng)為杓型血壓，即夜間平均血壓較白天平均血壓降低10%～20%。老年高血壓患者由于大動(dòng)脈硬化導(dǎo)致大動(dòng)脈彈性明顯降低、內(nèi)分泌腺功能衰退、睡眠-醒循環(huán)發(fā)生改變等，使動(dòng)脈血管平滑肌長(zhǎng)期處于收縮狀態(tài)，夜間血壓下降不明顯，致使血壓晝夜節(jié)律紊亂，出現(xiàn)非杓型高血壓，老年高血壓這種非杓型血壓形態(tài)的發(fā)生較常見[9]。據(jù)報(bào)道夜間血壓下降率與心血管事件的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)夜間血壓增高5%，不良心血管事件的發(fā)生率增加到20%[10]。

1.5 合并其他慢性病多 在老年高血壓患者中，合并冠心病、腦卒中、腎功能不全的情況更多見，致使高血壓的治療更加復(fù)雜和困難。

2 老年高血壓的時(shí)間治療

鑒于以上老年高血壓的特點(diǎn)，從以下幾個(gè)方面將時(shí)間治療學(xué)應(yīng)用于老年高血壓的治療中，達(dá)到有效平穩(wěn)降壓、恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律、保護(hù)靶器官的主要目標(biāo)。

首先，于降壓前對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行全面評(píng)估，為整體把握病情及合理降壓治療奠定基礎(chǔ)，如患者心、腦、腎等器官的功能狀況，尤其是心血管和腦血管的狹窄程度；患者的平均血壓水平、血壓晝夜節(jié)律及清晨血壓；患者既往用藥情況及對(duì)藥物的耐受性等。

其次，根據(jù)血壓高峰時(shí)間調(diào)整用藥時(shí)間。正常血壓24 h內(nèi)有一定的波動(dòng)規(guī)律，日間上升，09：00—11：00達(dá)第一個(gè)峰值，16：00—18：00出現(xiàn)第二個(gè)峰值，20：00后下降，00：00最低。每日的血壓波動(dòng)曲線為兩峰一谷的長(zhǎng)柄杓型。很多老年高血壓患者晝夜節(jié)律異常，夜間血壓降低不明顯，呈非杓型血壓，且存在晨峰現(xiàn)象。這一現(xiàn)象的發(fā)生，除了老年人生理性改變的原因外，還可能存在醫(yī)源性的因素，比如目前多數(shù)使用長(zhǎng)效降壓藥每早一次的給藥方式，由于任何長(zhǎng)效口服降壓藥物，其藥物作用的“效應(yīng)”均會(huì)隨時(shí)間推移而衰減，因此這種給藥方式可能因?qū)θ臻g血壓降低作用的強(qiáng)化而加重血壓晝夜節(jié)律異常，以及血壓的晨峰現(xiàn)象。針對(duì)這一特點(diǎn)，除了建議服用長(zhǎng)效降壓藥物外，還推薦將降壓藥物分早晚2次服用，尤其是服用2種以上降壓藥的患者，可分別于早、晚服用。一般認(rèn)為，CCB對(duì)晝夜節(jié)律的作用不如ACEI、ARB和利尿劑[11]。

另外，加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，堅(jiān)持個(gè)體化治療原則。針對(duì)老年人血壓波動(dòng)較大、易發(fā)生體位性低血壓以及單純收縮期高血壓多見等特點(diǎn)，注意動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)每個(gè)病人血壓波動(dòng)的規(guī)律，靈活選擇給藥時(shí)間，使藥物作用的峰值和血壓的峰值一致。同時(shí)注意選擇降壓作用平穩(wěn)、緩和、長(zhǎng)效的制劑，適當(dāng)放寬降壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。最新的高血壓指南建議老年高血壓患者收縮壓目標(biāo)為≤150 mmHg，舒張壓＜70 mmHg的單純收縮期高血壓要慎重降壓。在老年單純收縮期高血壓的治療過程中，如果一味追求收縮壓達(dá)標(biāo)，可能導(dǎo)致舒張壓過低，反而增加心血管事件的危險(xiǎn)，這就是J形曲線[12]。Cruickshank[13]報(bào)道，在高血壓伴有左心室肥厚和冠脈硬化的患者中，舒張壓迅速降至70 mmHg左右可以引起心內(nèi)膜下心肌缺血，并明顯降低左右心室的射血分?jǐn)?shù)值。因此，在老年人高血壓治療中，要避免過度降壓追求血壓達(dá)標(biāo)。

最后，老年高血壓患者多合并存在心腦血管疾病，降壓治療過程中要注意兼顧合并癥的治療。如腦梗死易在安靜休息時(shí)發(fā)生，所以腦梗死高危人群避免晚上服用降壓藥，以免夜間血壓過低，導(dǎo)致腦供血不足甚至腦梗死發(fā)生。

總之，老年高血壓具有更復(fù)雜的特點(diǎn)，根據(jù)這些特點(diǎn)，按照個(gè)體化原則，把時(shí)間治療學(xué)有效地應(yīng)用于老年高血壓治療方案的制定中，既可提高療效，減少藥物用量，還可最大限度地減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

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