王國(guó)棟，鞏瑞紅

臭氧消融聯(lián)合椎間孔甲鈷胺注射治療椎間盤突出癥300例

王國(guó)棟，鞏瑞紅

腰椎間盤突出癥；臭氧髓核消融術(shù)；甲鈷胺；微創(chuàng)

2008年8月—2011年12月，我院對(duì)300例腰椎間盤突出患者實(shí)施CT導(dǎo)引下腰椎間盤突出臭氧消融加椎間孔注射甲鈷胺治療，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共300例，男173例，女127例；年齡13～77歲，平均46歲。腰椎間盤突出部位：腰3～4突出者20例，腰4～5突出者130例，腰5～骶1突出者110例，腰3～4、腰4～5突出者13例，腰4～5、腰5骶1突出者27例。均有腰痛伴有下肢放射痛或麻木，其中累及左下肢165例，右下肢111例，雙側(cè)24例。均有直腿抬高試驗(yàn)陽性，其中單側(cè)216例，雙側(cè)84例。小腿及足部皮膚淺感覺減弱135例，膝鍵反射減弱66例，跟腱反射減弱123例。

1.2 治療方法 患者俯臥于CT床，腹部墊一前低后高斜形腹墊。采用19～21 G帶針芯穿刺針，側(cè)后方從棘突縱線向患側(cè)旁開7～10 cm穿刺，方向與軀體矢狀面呈45°～50°夾角進(jìn)針，腰5～骶1需向足側(cè)傾斜10°～15°穿刺椎間盤。腰5～骶1根據(jù)突出物的位置，旁中央型選擇神經(jīng)根內(nèi)側(cè)與硬膜囊之間穿刺突出物。后外側(cè)型突出物位于神經(jīng)根外側(cè)者，穿刺針經(jīng)神經(jīng)根與小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣之間進(jìn)入盤內(nèi)。穿刺針達(dá)預(yù)定部位，CT掃描，向椎間盤內(nèi)注入濃度為60μg/mL的臭氧10～20 mL。再次CT掃描觀，察臭氧彌散分布情況，將穿刺針退出椎間盤纖維環(huán)，在椎間孔神經(jīng)根周圍注射濃度40μg/mL臭氧5～10 mL。同時(shí)將1 mL得保松、2%利多卡因1 mL、甲鈷胺2 mL經(jīng)穿刺針注入。術(shù)后應(yīng)用抗生素及神經(jīng)脫水劑3 d。臥床1周。1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后腰部疼痛活動(dòng)、下肢皮膚感覺、腱反射、直腿抬高試驗(yàn)變化情況，術(shù)后腰椎間盤CT、MRI變化情況。出院后要求患者1月、3月、6月來我科隨訪。

2 結(jié)果

痊愈：腰部疼痛消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，腰部活動(dòng)及行走活動(dòng)自如，皮膚淺感覺恢復(fù)，腱反射恢復(fù)，本組198例，占全組66%；顯效：腰部疼痛消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，腰部活動(dòng)及行走活動(dòng)時(shí)有輕度不適，不影響正常工作及生活，皮膚淺感覺有所恢復(fù)，腱反射有所恢復(fù)，本組60例，占全組20%；有效：腰部疼痛有所減輕，腰部活動(dòng)及行走活動(dòng)時(shí)有輕度疼痛，不影響正常工作及生活，皮膚感覺及腱反射有所改善，本組30例，占全組10%；無效：癥狀、體征無改變，本組12例，占全組4%;總有效率為96%。以上患者均隨訪1～6月，未見病情復(fù)發(fā)及加重。本組300例術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，根據(jù)Macnab功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。無嚴(yán)重并發(fā)癥。臭氧在椎間盤內(nèi)分布，I型20%，II型7%，III型8%，IV型15%，V型50%，V型分布彌散和融冰樣分布及纖維環(huán)未破損者療效顯著。

3 討論

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的最常見原因之一，是一種嚴(yán)重影響工作、生活能力的常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為腰痛伴或不伴下肢疼痛、麻木，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為行走無力，大小便失禁，甚至癱瘓。治療原則是遵循減輕椎間盤壓力，解除神經(jīng)根的壓迫，消退炎癥。目前微創(chuàng)治療已成為腰椎間盤突出癥的首選治療方法之一。

臭氧對(duì)椎間盤內(nèi)蛋白多糖和髓核細(xì)胞的氧化作用。椎間盤是由軟骨終板、纖維環(huán)、髓核三種組織結(jié)構(gòu)構(gòu)成，髓核中蛋白多糖的含量最高，達(dá)到髓核干重的40%～60%。臭氧能夠氧化分解髓核內(nèi)蛋白質(zhì)、多糖大分子聚合物，使髓核結(jié)構(gòu)遭到破壞，髓核被氧化后體積縮小、固縮，隨時(shí)間的延長(zhǎng)髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫消失，對(duì)纖維環(huán)和其他組織結(jié)構(gòu)幾無任何損傷。同時(shí)，臭氧拮抗炎癥因子的釋放，擴(kuò)張血管，改善血流，減輕局部的滲出、水腫而發(fā)揮抗炎作用。能通過提供局部氧濃度，誘導(dǎo)抗氧化酶的過度表達(dá)，中和反應(yīng)性氧化產(chǎn)物，發(fā)揮抗炎作用[1]。注射到神經(jīng)根周圍后，神經(jīng)根性疼痛可得到緩解，3個(gè)月可達(dá)到最佳療效。將1 mL得保松、2%利多卡因1 mL、甲鈷胺2 mL注射到神經(jīng)根周圍，可減輕神經(jīng)根水腫，營(yíng)養(yǎng)受損神經(jīng)根，神經(jīng)根性疼痛可得到緩解。

臭氧髓核消融加椎間孔注射甲鈷胺治療椎間盤突出癥的適應(yīng)證：持續(xù)性腰痛、腿痛、坐骨神經(jīng)痛伴小腿及足部麻木者；經(jīng)CT或MRI檢查確診為椎間盤突出，影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀一致，不愿意接受手術(shù)或手術(shù)治療無效者；外科手術(shù)治療后有椎管內(nèi)或椎間孔神經(jīng)根粘連，引起腰、腿痛者。禁忌證：骨性椎管狹窄；小關(guān)節(jié)突肥大合并側(cè)隱窩狹窄，黃韌帶肥厚合并椎管狹窄；椎間盤突出發(fā)生嚴(yán)重鈣化；重度椎體滑脫；椎管內(nèi)或脊柱其他疾病，如椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤等[2]。臭氧的氧化程度與其濃度成正比，濃度過低療效欠佳，濃度過高對(duì)周圍組織產(chǎn)生強(qiáng)刺激。盤內(nèi)及突出物內(nèi)注射臭氧濃度為60μg/mL，劑量10～20 mL，神經(jīng)根旁注射濃度40μg/mL，劑量5～10 mL，避免對(duì)神經(jīng)根的刺激，尤其對(duì)纖維環(huán)破裂者，大部分經(jīng)破裂口溢出達(dá)硬膜外腔，可能對(duì)硬膜或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生壓迫或刺激癥狀[3]。因此，臭氧注射濃度和劑量不宜過高和過大，根據(jù)具體情況準(zhǔn)確把握。

CT導(dǎo)引下椎間盤臭氧消融加椎間孔注射甲鈷胺治療椎間盤突出癥是一種新的治療腰腿痛的微創(chuàng)治療方法，通過對(duì)本組病例治療的結(jié)果分析，具有安全、有效、便捷、創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)、便于實(shí)施等特點(diǎn)，而且療效顯著，幾乎沒有并發(fā)癥。同時(shí)，療效與臭氧在椎間盤內(nèi)的分布方式有一定的關(guān)系，彌散裂隙和溶冰樣分布（V型）分布方式及纖維環(huán)未破損者療效顯著[1]。

[1]張景岳，趙鵬，胡翠萍，等.臭氧消融治療椎間盤突出癥療效分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31（5）：632-633.

[2]趙輝，倪才方，唐天駟.經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)治療椎間盤突出癥的進(jìn)展[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006,6（7）：545-547.

[3]俞志堅(jiān)，李彥豪.醫(yī)用臭氧經(jīng)皮椎間盤內(nèi)注射治療腰椎間盤突出癥[J].介入放射學(xué)雜志，2004，13（6）：562-564.

（收稿：2013-02-12 修回：2013-07-22）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

R683.2

A

1007-6948(2013)05-0596-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.046

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