賀夢吟 徐良洲 雷 杰

武漢市中醫(yī)醫(yī)院放射科，武漢 430014

·學(xué)術(shù)探討·

顱腦CT與缺血性卒中各證型相關(guān)性的研究

賀夢吟 徐良洲 雷 杰

武漢市中醫(yī)醫(yī)院放射科，武漢 430014

1 中醫(yī)學(xué)對卒中病的辨證分型概況

在中醫(yī)理論中，卒中亦稱“偏風(fēng)”、“風(fēng)癢”、“偏枯”等[1]。運用陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八綱對卒中的性質(zhì)和盛衰、病位的深淺以及人體正氣的強弱等方面進行分類和概括，從而為卒中的治療提供理論依據(jù)，是現(xiàn)代卒中治療的一個重要研究方面[2]。

東漢時代的《金匾要略》就將卒中分為中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟四類。其后在《東垣十書》中分中血脈、中腑、中臟三類；《醫(yī)宗必讀》強調(diào)中臟“最要分別閉與脫二證明白”；《景岳全書》提出：“凡非風(fēng)口眼斜，有寒熱之辨”；《丹溪心法》分氣虛、血癖及痰盛；《醫(yī)學(xué)心悟》又將閉證分為熱閉、寒閉等。雖然各學(xué)說對卒中病因病機的認識歸納不同，對卒中證候的闡述歸類側(cè)重點也不同，但都不外乎風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛六端[2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為了規(guī)范卒中證候的分析判斷，國家制訂出《中風(fēng)病診斷、療效評定標準》[3]一系列規(guī)范、定量、統(tǒng)一的診療標準，1986年《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評定標準》[4]及1993年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]按九個證類進行劃分。中經(jīng)絡(luò)包括：肝陽暴亢、風(fēng)火上擾證；風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)證；痰熱腑實、風(fēng)痰上擾證；氣虛血痹證；陰虛風(fēng)動證五型。中臟腑包括：風(fēng)火上擾清竅證；痰濕蒙塞心神證；痰熱內(nèi)閉心竅證；元氣敗脫、心神散亂證四型。該分型作為卒中證候診斷的第一代標準在臨床上應(yīng)用較為廣泛。根據(jù)1995年國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)實施的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]，中經(jīng)絡(luò)分為：肝陽暴亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實、氣虛血瘀和陰虛風(fēng)動五型。中臟腑分為：風(fēng)火蔽竅、痰火閉竅、痰濕蒙竅、元氣衰敗四型。

目前，臨床上對卒中病的辨證存在以下3種情形：一是按傳統(tǒng)的方法進行辨證，即從四診八綱、臟腑陰陽、氣血津液、六淫等分析病機的實質(zhì)，簡單概括地確立證候；二是按國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的《中醫(yī)內(nèi)科急診診療規(guī)范》[7]進行辨證，主要分九型或七型；三是依據(jù)臨床常見癥狀自行擬定分型。

2 缺血性卒中的梗死灶特點與中醫(yī)證候之間關(guān)系的研究

限于古代診療手段的單一和落后，古人無法獲知腦組織的病變情況，但是他們己嘗試將神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征納入辨證[8]。很多人觀察到左癱右瘓的不同，男女癱瘓部位和輕重的不同等等。如朱丹溪云：“半身不遂，大多在痰，在左屬死血、瘓血，在右屬痰、有熱并氣虛”。神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征和腦梗死部位在不同卒中患者的臨床表現(xiàn)中差異性顯著，這種差異性在西醫(yī)學(xué)卒中的診斷和治療中占有重要地位[9]。有諸內(nèi)必形諸外，神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征和腦梗死灶所表現(xiàn)的這種差異性，表明其病因病機亦有所差異。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進的診斷手段也是一種客觀存在，中醫(yī)學(xué)可以將其納入四診的范疇，擴展五官獲取信息的能力，為臨床辨證提供詳實細致的客觀資料。所以，根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征和影像學(xué)的表現(xiàn)補充中醫(yī)辨證的內(nèi)容，使得各證型的內(nèi)容更加細致豐富，是一個十分值得研究的課題。這樣將使卒中中醫(yī)辨證現(xiàn)代化的研究在遵循一般傳統(tǒng)辨證原則的基礎(chǔ)上，充分把握卒中發(fā)病的內(nèi)在規(guī)律與本質(zhì)，執(zhí)簡馭繁，擴大其辨證的范圍，豐富其辨證的內(nèi)涵，真正達到卒中中醫(yī)辨證的規(guī)范化。

3 中經(jīng)絡(luò)與中臟腑分布情況研究

有學(xué)者[10]按照病情輕重不同將卒中分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑兩大類型，認為缺血性卒中中醫(yī)辨證以中經(jīng)絡(luò)為主。范剛啟[11]分析了急性缺血性卒中227例，中經(jīng)絡(luò)175例，中臟腑52例；祝向紅等[12]觀察了210例缺血性卒中，其中中經(jīng)絡(luò)占91.95％，中臟腑占9.05％。王少華等[13]分析了169例急性缺血性卒中患者，辨證為中經(jīng)絡(luò)153例，占90.53％；中臟腑16例，占9.47％。亦有部分學(xué)者認為缺血性卒中的中經(jīng)絡(luò)、中臟腑比例相當，如溫穎等[14]觀察分析了150例缺血性腦卒中患者，其中中經(jīng)絡(luò)69例，中臟腑81例。

4 中經(jīng)絡(luò)、中臟腑與病灶大小的關(guān)系的差異

孫利軍[15]分析了82例缺血性卒中患者，中經(jīng)絡(luò)者主要表現(xiàn)為小片狀病灶(占83.3％)，中臟腑者為大片狀病灶(占60％)。丁紅戰(zhàn)等[16]觀察了腦梗死720例，其中單發(fā)梗死面積最大直徑為2～4 cm者152例，多發(fā)梗死面積最大直徑和為2～4 cm者32例，腔隙性梗死者132例，均屬中經(jīng)絡(luò)型；單發(fā)梗死面積最大直徑為9～15 cm者48例，多發(fā)梗死最大直徑和為9～20 cm者84例，均屬中臟腑型。此外，李燕玨等[17]則認為，雖然中臟腑各證候以大面積梗死為絕大多數(shù)，與腔隙性梗死的相關(guān)系數(shù)為負值；但中經(jīng)絡(luò)各證候卻與病灶大小無關(guān)。

5 各證型梗死范圍的差異和意義

王道順等[18]指出腦梗死病變范圍越大，其痰濕證、氣虛證均值也越高，提示痰濕證的嚴重程度在一定意義上可以反映梗死范圍。李恒生等[19]研究了100例腦梗死患者的CT結(jié)果發(fā)現(xiàn)，88例中經(jīng)絡(luò)患者中，大面積梗死分別見于風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)證(9例)，占10.2 ％(9/88)；肝陽暴亢、風(fēng)火上擾證(5例)與痰熱腑實、風(fēng)痰上擾證(5例)，各占5.7％(5/88)。夏晨[20]的研究表明：兩葉以上(含兩葉)腦葉的大面積梗死主要發(fā)生于中臟腑證組、肝陽暴亢證組、風(fēng)痰痹阻證組，且其發(fā)生率存在如下關(guān)系：中臟腑證組gt;肝陽暴亢證組gt;風(fēng)痰痹阻證組。而呂莉君等[21]提出腦梗死大面積組以火熱證發(fā)生率最高，風(fēng)證、痰證次之。

6 中醫(yī)證候與病變部位的關(guān)系

對于這個問題各家看法繁雜多樣。有些研究表明缺血性卒中各個部位的梗死都以風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)證為主；而各類中醫(yī)證候都以基底節(jié)區(qū)為好發(fā)部位；同時又有研究表明不同的證候可以對應(yīng)不同腦功能區(qū)的梗死病變。田錦林等[22]認為風(fēng)邪入絡(luò)型梗死灶以發(fā)生在大腦半球白質(zhì)者多見。彭世洪[23]發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀型和風(fēng)痰瘀血型卒中梗死灶多位于放射冠部位。侯鍵等[24]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，①中經(jīng)絡(luò)證(1型和2型)發(fā)生于內(nèi)囊基底節(jié)者最多；②基底節(jié)區(qū)的大體積梗死與痰、熱、瘀之病理因素有密切關(guān)系。牛旭兆[25]研究發(fā)現(xiàn)，中臟腑之痰濕蒙塞心神證與痰熱內(nèi)閉心竅證均屬大體積梗死，梗死灶多位于腦干。這說明痰濕與痰熱之病理因素內(nèi)蘊是發(fā)生大體積腦干梗死的基礎(chǔ)，也是導(dǎo)致中臟腑發(fā)病的主要原因。張東友等[26]分析了523例卒中患者的顱腦CT表現(xiàn)，指出病變在腦干者以中臟腑為主。

回顧前述文獻可以看出，頭部CT影像表現(xiàn)和中醫(yī)證候之間可能存在著特定的關(guān)系，其有助于明確卒中急性發(fā)病患者腦內(nèi)病灶的性質(zhì)、部位和范圍，證型與CT影像之間存在一定規(guī)律性，為卒中病急性期中醫(yī)辨證提供客觀依據(jù)，對卒中病的辨證施治及預(yù)后判斷具有重要指導(dǎo)意義。

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10.3969/j.issn.1674-4616.2013.05.021

2013-08-14