任 船， 李情懷

分化性甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌，占甲狀腺惡性腫瘤的90%左右。初次手術(shù)的范圍是影響分化型甲狀腺癌預(yù)后及術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，一項(xiàng)超過(guò)50 000例甲狀腺乳頭狀癌患者的研究表明，甲狀腺全切除能明顯改善甲狀腺癌直徑>1 cm患者的生存率及降低復(fù)發(fā)率[1]。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)指南將甲狀腺全切術(shù)作為甲狀腺癌的常規(guī)術(shù)式，適應(yīng)證為腫瘤直徑≥1 cm。但分化型甲狀腺癌在我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的適應(yīng)證，且存在較大爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的原因之一就是甲狀腺全切術(shù)治療甲狀腺癌會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是喉返神經(jīng)損傷和術(shù)后低鈣血癥。本文回顧河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2004年1月至2012年1月經(jīng)手術(shù)治療的264例分化型甲狀腺癌的臨床資料，分析不同術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 264例中男63例，女201例，男女比為1∶3.2；年齡7～94歲，平均年齡49.3歲。術(shù)前除常規(guī)檢查外，均行甲狀腺及頸淋巴結(jié)B超檢查以評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、邊界、血供，是否有鈣化及頸部淋巴結(jié)情況。如甲狀腺癌體積較大，行頸部CT檢查評(píng)估甲狀腺癌與周圍正常組織的關(guān)系。

1.2 術(shù)式選擇 腫瘤直徑>4 cm；腫瘤呈多中心性；腫瘤侵及甲狀腺包膜而無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)者行甲狀腺全切除術(shù)，本組50例；腫瘤直徑<1.5 cm且局限于一葉者行患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)，本組77例；腫瘤直徑1.5～4.0 cm且局限于一葉者行患側(cè)腺葉及峽部+對(duì)側(cè)大部切除術(shù)，本組137例。52例術(shù)中頸部淋巴結(jié)快速冰凍病檢示轉(zhuǎn)移，即行甲狀腺全切術(shù)加單側(cè)或雙側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 并發(fā)癥判定 喉返神經(jīng)損傷：術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，術(shù)后 6個(gè)月喉鏡示聲帶活動(dòng)受限。低鈣血癥：術(shù)后出現(xiàn)口周及四肢麻木，或出現(xiàn)手足抽搐，血清鈣含量<2.0 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)不同術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉返神經(jīng)損傷 甲狀腺全切除術(shù)組出現(xiàn)2例，發(fā)生率為4.0%，無(wú)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷病例；患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)組1例，發(fā)生率為1.3%?；紓?cè)腺體葉及峽部加對(duì)側(cè)大部切除術(shù)組4例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率為2.9%，喉返神經(jīng)損傷在3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.936 4,P=0.369)。

2.2 低鈣血癥 甲狀腺全切除術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥11例，發(fā)生率為22.0%，明顯高于患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)組的1例(χ2=12.860,P=0.001)及患側(cè)腺體葉及峽部加對(duì)側(cè)大部切除術(shù)組的9例(χ2=9.131 8,P=0.003)。

3 討論

3.1 喉返神經(jīng)損傷原因及術(shù)中保護(hù) 喉返神經(jīng)是喉部的主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌以外的喉內(nèi)諸肌。甲狀腺癌術(shù)后聲音嘶啞多系術(shù)中損傷喉返神經(jīng)所致，如神經(jīng)被切斷、縫扎、擠壓及牽拉等，少數(shù)為術(shù)后血腫壓迫或瘢痕組織牽拉所致。本組具體原因?yàn)椋?1)喉返神經(jīng)存在解剖變異和移位。(2)術(shù)中出血使術(shù)野不清晰，止血時(shí)神經(jīng)誤夾或誤縫。本組甲狀腺全切除術(shù)喉返神經(jīng)損傷率為4.0%，與Rosato等[2]的報(bào)道相近，且與患側(cè)腺葉、峽部切除術(shù)與患側(cè)腺葉、峽部+對(duì)側(cè)大部切除術(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析其可能原因有：(1)施行甲狀腺全切術(shù)的醫(yī)師為經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師，操作嫻熟可減少神經(jīng)損傷率。(2)術(shù)中選擇暴露喉返神經(jīng)以減少神經(jīng)損傷的發(fā)生。(3)對(duì)于術(shù)中喉返神經(jīng)暴露困難者采用“精細(xì)化包膜內(nèi)切除法”，緊貼甲狀腺下級(jí)結(jié)扎血管，以減少喉返神經(jīng)損傷可能。(4)喉返神經(jīng)解剖變異和移位在甲狀腺癌患者中所占比例極低。對(duì)于術(shù)中喉返神經(jīng)的保護(hù)，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者傾向于術(shù)中暴露喉返神經(jīng)法；對(duì)于術(shù)中顯露喉返神經(jīng)困難者，在處理甲狀腺下動(dòng)靜脈時(shí)，應(yīng)盡量靠近腺體，避免集束結(jié)扎。對(duì)喉返神經(jīng)走行區(qū)尚未辨明的條索狀組織，切忌將其切斷。同時(shí)術(shù)者應(yīng)了解喉返神經(jīng)的解剖變異，如喉外分支，走行扭曲偏移，神經(jīng)分支與甲狀腺下動(dòng)脈交叉以及非返性喉返神經(jīng)等。

3.2 術(shù)后低鈣血癥原因及甲狀旁腺的術(shù)中保護(hù) 甲狀腺癌術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率較高。本組中隨著甲狀腺手術(shù)切除范圍的增大，術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率呈顯著上升趨勢(shì)，患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率較低為1.3%，患側(cè)腺葉及峽部切除+對(duì)側(cè)大部切除術(shù)術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率為6.6%，顯著低于甲狀腺全切術(shù)(22.0%)。與Sasson等[3]的報(bào)道相似。低鈣血癥的確切原因尚待研究，傳統(tǒng)認(rèn)為是甲狀旁腺損傷所致，但亦有不同觀點(diǎn)，Sasson等[3]通過(guò)回顧術(shù)后石蠟切片認(rèn)為，術(shù)中部分被誤切的甲狀旁腺位置均在甲狀腺內(nèi)，無(wú)意識(shí)的甲狀旁腺的術(shù)中切除和術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥無(wú)相關(guān)性。我們認(rèn)為其原因可能為：(1)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后需大量補(bǔ)液使血鈣稀釋，尿鈣排出增加。(2)甲狀旁腺挫傷及誤切。(3)甲狀旁腺的營(yíng)養(yǎng)血管被牽拉或誤扎致術(shù)后甲狀旁腺暫時(shí)性缺血缺氧，其分泌功能受抑制。(4)手術(shù)應(yīng)激引起體內(nèi)激素水平改變，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂可能是參與術(shù)后低鈣血癥的原因之一。對(duì)于甲狀旁腺的保護(hù)，需術(shù)者對(duì)甲狀旁腺解剖熟悉及操作技術(shù)精細(xì)。甲狀旁腺微小，直徑多在0.2～0.5 cm之間，解剖位置常有變異，數(shù)量亦有個(gè)體差異。

李志輝等[4]通過(guò)對(duì)50例尸體的解剖發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺的平均數(shù)目為(3.52±0.48)個(gè)，上甲狀旁腺的位置主要分布在甲狀軟骨下角區(qū)域，下甲狀旁腺主要分布在甲狀腺下極，其中60%位于甲狀腺下、后、側(cè)方，其余或位于甲狀腺前側(cè)，或與胸膜緊密連接，或位于縱隔。甲狀旁腺難以識(shí)別，當(dāng)被脂肪團(tuán)包裹時(shí)，肉眼識(shí)別更加困難，這是術(shù)中易造成甲狀旁腺損傷的解剖因素。甲狀腺術(shù)中注意保護(hù)甲狀旁腺是預(yù)防術(shù)后低鈣血癥的最主要措施，術(shù)中應(yīng)盡力保護(hù)甲狀旁腺及其血供，游離時(shí)緊貼甲狀腺真被膜，非全切時(shí)應(yīng)保持腺體后被膜的完整性，全切時(shí)最好實(shí)行“精細(xì)化包膜內(nèi)切除法”。術(shù)中切除了疑似甲狀旁腺組織應(yīng)切除小塊組織送快速病檢，若確認(rèn)為甲狀旁腺后應(yīng)再植入到分離胸鎖乳突肌肌絲而形成的“小袋”中。此外，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充鈣劑及維生素D，可以減少術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率和危險(xiǎn)。Rol等[5]研究認(rèn)為，術(shù)后低鈣血癥經(jīng)補(bǔ)鈣后多數(shù)能完全恢復(fù)。且在一般情況下，保留1至2枚甲狀旁腺就可有效降低永久性低鈣血癥的發(fā)生率。

總之，無(wú)論何種術(shù)式，精細(xì)化操作至關(guān)重要，此可有效降低甲狀腺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

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