董慧琳 聶紅明 陳逸云 葉青艷

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝科 (上海，201203)

慢性丙型肝炎是由丙型肝炎病毒 (HCV)引起的一種傳染病，該病毒慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌 (HCC)［1］，而肝硬化和肝癌正是慢性丙型肝炎患者的主要死因。慢性丙型肝炎對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會和公共衛(wèi)生問題。陳建杰教授根據(jù)丙型肝炎的發(fā)病特點(diǎn)，提出慢性丙型肝炎伏邪致病的病因?qū)W理論和邪戀正虛的病機(jī)特點(diǎn)，應(yīng)用“伏邪理論”論治慢性丙型肝炎，療效獨(dú)特，整理如下。

1 慢性丙型肝炎的發(fā)病特點(diǎn) 發(fā)則有證可辨，伏則無機(jī)可循

慢性丙型肝炎一般歸屬中醫(yī)的“肝著”、 “脅痛”等范疇，是個(gè)慢性進(jìn)展性的外感疾病。陳師認(rèn)為，其發(fā)病是正邪相互斗爭的過程，與伏邪致病極為相似。正氣虛損是慢性丙型肝炎發(fā)病的前提，并與正邪盛衰息息相關(guān)。慢性丙型肝炎發(fā)病具有伏邪“發(fā)則有證可辨，伏則無機(jī)可循”的特點(diǎn)，在病毒感染后潛伏于體內(nèi)，大多伏而不發(fā)，無癥而難辨，但當(dāng)肝炎活動(dòng)時(shí)，癥狀明顯，與傳統(tǒng)“伏氣”的認(rèn)識相一致。由陳師領(lǐng)銜的國家“十一五”科技重大專項(xiàng)項(xiàng)目的研究，采取多中心、大樣本的調(diào)查方式，通過對我國東西南北中10個(gè)省18個(gè)研究中心的1241例慢性丙型肝炎患者的流行病學(xué)和中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查，采用聚類分析的方法，并結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)，初步明確慢性丙型肝炎中醫(yī)證型分布規(guī)律。研究發(fā)現(xiàn)，乏力是丙型肝炎的主要癥狀，其發(fā)生頻率占70.6%，其次是煩躁易怒(58.5%)、口干 (52.8%)、口苦 (37.6%)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，我國丙型肝炎的主要證候分為氣虛邪戀型 (42.5%)、肝郁脾虛型(22.8%)、濕熱中阻型 (10.9%)、脾腎陽虛型(9.9%)、肝腎陰虛型 (7.9%)、瘀血阻絡(luò)型 (6%)等六型。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生化學(xué)檢查還發(fā)現(xiàn)，慢性丙型肝炎的ALT水平多正?；蛟诘退讲▌?dòng) (50.2%的患者ALT正常，46.8%的患者ALT介于50－250IU/L之間)，疾病處于一個(gè)慢性進(jìn)展性的特點(diǎn)?？梢?，我國慢性丙型肝炎病機(jī)特點(diǎn)總體表現(xiàn)為“正虛邪戀”，這與中醫(yī)“伏邪學(xué)說”極為相似，而“正虛”又以“氣虛”為主。伏邪發(fā)病，亦屬外感溫病，具有潛伏期長，由內(nèi)而外，逾時(shí)而發(fā)的特點(diǎn)，與丙型肝炎這種慢性進(jìn)展性的、時(shí)發(fā)時(shí)止、纏綿難愈的發(fā)病特點(diǎn)非常吻合?；诖?，陳師提出將“伏邪理論”用于指導(dǎo)慢性丙型肝炎的診治。

2 “伏邪理論”用于慢性丙型肝炎診治的方法、步驟、特點(diǎn)

2.1 緊扣病機(jī)，辨證施治 經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐認(rèn)識，陳師認(rèn)為慢性丙型肝炎的發(fā)病是機(jī)體感受外邪后伏邪潛藏、積聚、強(qiáng)大的過程，由初期的伏而不發(fā)、發(fā)而不顯，中期的邪正相持，最后發(fā)展為邪盛正虛階段。故慢性丙型肝炎虛實(shí)夾雜，以肝郁脾虛為本，濕熱疫毒為標(biāo)。病起于肝，繼之及脾，日久及腎。丙型肝炎伏而未發(fā)時(shí)多無臨床癥狀，發(fā)病后多表現(xiàn)為輕微的乏力、惡心、納差等癥。在臨床辨證時(shí)，多屬濕熱疫毒所傷。其發(fā)病多因病患素體虧虛，肝為藏血之臟，體陰而用陽，濕熱疫毒易傷陰，毒邪入營，損及肝絡(luò)，遷延不解。肝木乘脾，脾為濕阻，運(yùn)化失司，肝脾損傷，氣血失調(diào)，久羈成瘀，毒瘀易聚，日久及腎，陰損及陽，病情反復(fù)，時(shí)發(fā)時(shí)止，纏綿難愈。故慢性丙型肝炎正氣虧虛是其日久難愈的關(guān)鍵，加之內(nèi)郁“伏邪”，其病機(jī)特點(diǎn)總體表現(xiàn)為“氣虛邪戀”。

陳師總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)慢性丙型肝炎“氣虛邪戀”的發(fā)病特點(diǎn)，提出將“伏邪理論”用于指導(dǎo)其診治。陳師認(rèn)為，“邪戀”以濕、毒、瘀的夾雜內(nèi)伏常見，慢性丙型肝炎的“正虛”是以肝、脾、腎的氣血陰陽虛損為主，在臨床治療上應(yīng)以“扶正祛邪”為治療大法。因此，在伏邪的治則理論指導(dǎo)下，圍繞濕、毒內(nèi)伏的病因根源和濕熱瘀毒的病機(jī)特點(diǎn)，指出祛邪以化濕、解毒、清營為主;同時(shí)也要權(quán)衡邪正關(guān)系，正虛明顯者，在透邪同時(shí)勿忘扶正，扶正以健脾益氣為主，兼顧補(bǔ)腎。具體治療用藥，需根據(jù)伏邪理論，靈活選用。

2.2 分期論治，用藥輕巧 在臨床應(yīng)用中，陳師提出針對慢性丙型肝炎病情的不同階段及治療的各個(gè)時(shí)期，當(dāng)根據(jù)具體癥情辨證用藥，如采用干擾素治療聯(lián)合中藥辨證施治時(shí)，中藥的運(yùn)用既可“扶正”，又可減輕干擾素的副作用;而對于難治性丙型肝炎，中藥發(fā)揮的作用更是不容小覷。陳師臨證辨證論治，所用藥物多輕巧靈動(dòng)，現(xiàn)將陳師臨證用藥簡單列舉如下:①在慢性丙型肝炎急性發(fā)作初期、癥情由外感之邪引動(dòng)、應(yīng)用干擾素?zé)o明顯副反應(yīng)癥狀或癥狀較輕者，可配合中藥“宣透”以助解毒，可選用清熱利濕、解毒的中藥。如配伍金銀花、連翹、菊花、蘇梗等輕宣之劑，取其清熱解毒、清肝之功。加用葛根、升麻、柴胡等助邪疏散、外透;選用輕宣、發(fā)表之劑透解衛(wèi)氣營血之熱、引邪外出。②對于在干擾素使用過程中出現(xiàn)流感樣癥狀的患者，即發(fā)熱惡寒、頭身疼痛等癥狀明顯的患者，陳師認(rèn)為此即使用干擾素后“正邪相爭”之癥候，可配合中藥“清透”以助邪外出，可選用清熱解毒、利濕、瀉火的中藥，如配伍蒲公英、黃芩、梔子、金錢草、白茅根、茵陳、虎杖、垂盆草、貓人參等清熱瀉火之劑，取其清熱解毒、利濕退黃、瀉火涼血之功，清肝膽之熱、透營血之毒，并減輕干擾素副反應(yīng)。③在抗病毒治療的中后期，陳師認(rèn)為此時(shí)患者癥情多以肝郁脾虛、肝腎陰虛者多見。肝郁脾虛、肝絡(luò)瘀阻者，可配合中藥“通透”以通絡(luò)透邪，可選用疏肝解郁、清熱涼血祛瘀的中藥，如配伍柴胡、制香附、青陳皮，取其疏肝解郁、理氣清膽之效;配伍赤芍、水牛角、大黃、虎杖、丹參、半枝蓮、蛇舌草等取其清熱、活血涼血、解毒祛瘀之功，清營血之熱，疏肝通絡(luò)以透邪;虎杖、大黃亦有清瀉濕熱之用，助濕熱之邪外達(dá)。而肝腎陰虛者，可配伍生地、當(dāng)歸、沙參、枸杞、牛膝等養(yǎng)陰生津、補(bǔ)益肝腎。④在干擾素使用結(jié)束后，繼續(xù)辨證論治，服用中藥以鞏固療效。

2.3 顧護(hù)中州，貫穿始終 慢性丙型肝炎是一種進(jìn)展性的慢性疾病，所謂“久病必虛”，濕、毒、瘀侵襲人體，邪戀正虛，在其發(fā)展的各個(gè)時(shí)期均可夾雜倦怠乏力、納差、胸脅隱痛、腰膝酸軟、脈細(xì)弦、苔薄白等癥。陳師認(rèn)為，此為慢性丙型肝炎的一個(gè)主要特點(diǎn)，即脾虛濕滯。造成這種病機(jī)特點(diǎn)的主要原因，一是丙型肝炎氣虛邪戀，遷延難愈;二是醫(yī)源性因素，多數(shù)醫(yī)家動(dòng)輒以寒涼清熱立法，日久致脾虛更甚。故在慢性丙型肝炎的治療中，始終需要注意將“顧護(hù)中州”貫穿始終，臨證可配伍黨參、炒白術(shù)、茯苓、山藥等健脾補(bǔ)中益氣;加用蒼術(shù)、白術(shù)等燥濕健脾;亦可加炒谷芽、炙雞內(nèi)金等養(yǎng)胃益脾，固護(hù)脾胃，脾胃健則濕化，可達(dá)事半功倍之用。如遇面色蒼白、四肢不溫、脈沉遲等腎陽虛證者，可加用肉桂、仙靈脾、巴戟天、附子等溫陽扶正。

2.4 與時(shí)俱進(jìn)，中西結(jié)合 近年發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分患者不能耐受標(biāo)準(zhǔn)治療方案，或經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療方案而未能實(shí)現(xiàn)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，這部分患者被稱為“難治性丙型肝炎”。由于我國基因1型者約占80%，因此，難治性丙型肝炎的比例逐漸上升，成為肝硬化及肝癌等終末期肝病死亡的主要高危人群。陳師分析難治性丙型肝炎的可能因素，推測除了與病毒本身的因素有關(guān)外，更重要的是個(gè)體的遺傳學(xué)差異導(dǎo)致機(jī)體針對HCV感染所發(fā)生的免疫反應(yīng)不同。陳師緊跟國際最新研究進(jìn)展［2～3］，位于19號染色體上的IL28B基因附近有一些單核苷酸多態(tài)位點(diǎn) (CC，CT，TT)，其中 IL28B的 CC基因型與HCV的自限清除有關(guān)。而且IL28B基因多態(tài)性與療效預(yù)測顯著相關(guān)，即CC基因型的患者持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答 (SVR)明顯高于TT型患者。陳師認(rèn)為，這一發(fā)現(xiàn)的臨床意義重大，提示可以根據(jù)患者IL28B基因型對患者療效進(jìn)行預(yù)測。因此，在臨床治療時(shí)，尤其是面對難治性丙型肝炎患者，陳師建議有條件的患者進(jìn)行IL28B基因多態(tài)性分析，并據(jù)此進(jìn)行治療方案的優(yōu)選。即CC基因型的患者可以接受標(biāo)準(zhǔn)治療方案的全程治療并受益，而對于TT基因型的患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療方案的SVR極低，可以接受其他有效的治療方案 (例如中醫(yī)藥治療)。

3 小結(jié)

慢性丙型肝炎病程長，癥情遷延難愈，易反復(fù)，目前西藥抗病毒治療尚存在許多難以逾越的困難。陳師認(rèn)為慢性丙型肝炎的發(fā)病與“伏邪”致病極為相似，臨證可用“伏邪理論”指導(dǎo)其治療，根據(jù)病情，針對干擾素使用前后患者的不同特點(diǎn)辨證施治，強(qiáng)化中醫(yī)辨證與西藥治療的結(jié)合，在治療過程中，緊扣“正虛邪戀”的特點(diǎn)，以祛邪為主，兼顧扶正，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性丙型肝炎治療上的優(yōu)勢，同時(shí)緊跟國際最新研究進(jìn)展，積極吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，采取中西醫(yī)結(jié)合療法治療本病是值得探索的。

［1］中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會.丙型肝炎防治指南［J］.中華肝臟病雜志.2004，12(4):194－198.

［2］ THOMAS DL，THIO CL，MARTIN MP，et al.Genetic variation in IL28B and spontaneous clearance of hepatitis C virus ［J］ .Nature，2009，461:798－801.

［3］ GE D，F(xiàn)ELLAY J，THOMPSON AJ，et al.Genetic variation in IL28B predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance ［J］ .Nature，2009，461:399－401.