鮑振陽， 譚宇， 熊光練， 吳靜

2011年第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93%，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91%。我國早已邁入老齡化社會，且老齡化進程不斷加快，人口老齡化使得醫(yī)療費用負擔(dān)逐年上升，加快了醫(yī)療保險基金的支出，易引起基金風(fēng)險的發(fā)生。雖然近年來醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化與實施，對控制醫(yī)療費用的快速上漲頗顯成效，但縱觀整體仍居高不下。隨著我國經(jīng)濟的快速增長，醫(yī)療費用支出會不斷加大，基金結(jié)余對于減輕人群醫(yī)療費用負擔(dān)有著重要意義。因此，如何確?；鹗罩胶猓Ｕ厢t(yī)療保險基金健康平穩(wěn)運行，顯得尤為重要。深圳市率先在全國開展“多層次、廣覆蓋、待遇好”的全民醫(yī)療保險模式，在基金管理、基金結(jié)余率、醫(yī)療費用控制等方面均獲得了較為成熟的經(jīng)驗。因此，本研究以深圳市為例，通過建立時間序列預(yù)測模型，對醫(yī)療保險基金風(fēng)險進行預(yù)測和評價，為進一步完善基金管理政策提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過深圳市醫(yī)療保險管理局獲得2003年7月～2011年6月深圳市參保人員的總醫(yī)療費用、繳費金額、門診總費用、門診基金、門診藥費、門診診療費、住院總費用、住院基金、住院藥費和住院診療費的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

自回歸綜合移動平均模型（Autoregressive Integrated Moving Average Model，ARIMA）是Box－Jenkins方法中的重要時間序列模型，它可通過對原時間序列數(shù)據(jù)差分達到時間序列的穩(wěn)定化，而殘差部分可以通過自回歸進行處理，最后綜合這些因素建立一個預(yù)測模型。然后通過繪制時間序列圖判斷時間序列數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性，經(jīng)過差分和季節(jié)性差分轉(zhuǎn)換，使數(shù)據(jù)可以采用時間序列模型分析［1－2］。

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件和Excel 2003，建立ARIMA模型進行預(yù)測。利用所獲得的深圳市2003年7月～2011年6月的各項數(shù)據(jù)，對2011年7月～2013年6月的總醫(yī)療費用、繳費金額、門診總費用、門診基金、門診藥費、門診診療費、住院總費用、住院基金、住院藥費和住院診療費進行預(yù)測，并將預(yù)測結(jié)果按月統(tǒng)計，對各項指標在2011年7月～2013年6月的變化情況進行回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 ARIMA模型檢驗

以深圳市2003年7月～2011年6月各項數(shù)據(jù)建模，用于ARIMA模型檢驗。下面僅以總醫(yī)療費用檢驗結(jié)果為例，說明ARIMA模型的穩(wěn)定性?？傖t(yī)療費用序列圖和自相關(guān)分析圖顯示，此序列為非平穩(wěn)序列，并含有季節(jié)趨勢。經(jīng)一階季節(jié)差分處理，得到最優(yōu)模型 ARIMA（0，1，1）（0，1，0）12。殘差自相關(guān)分析顯示，在所有的時間點上，Ljung－Box統(tǒng)計量均無統(tǒng)計學(xué)意義，殘差序列的ACF、PACF圖均顯示該殘差序列為白噪聲序列。將預(yù)測值與實際值比較，得到平均相對誤差為2.47%，ARIMA（0，1，1）（0，1，0）12模型預(yù)測效果較好。用同樣方法對其余各項數(shù)據(jù)建模并檢驗，發(fā)現(xiàn)預(yù)測效果均較理想。因此可認為，利用ARIMA模型進行深圳市醫(yī)療費用的預(yù)測分析較為準確。

2.2 模型預(yù)測結(jié)果

表1為2011年7月～2013年6月深圳市參保人員總醫(yī)療費用（基金支出）和醫(yī)療保險繳費金額（基金收入）的預(yù)測結(jié)果。結(jié)果顯示，總醫(yī)療費用和繳費金額均呈總體增長趨勢，至2012年10月總醫(yī)療費用首次高于繳費金額，其后兩者差距逐漸加大，存在明顯的基金風(fēng)險。

表1 總醫(yī)療費用與繳費金額的預(yù)測結(jié)果 元

根據(jù)2011年7月～2013年6月門診和住院各項費用的預(yù)測結(jié)果建立線性回歸模型，圖1所示為2011年7月～2013年6月門診基金、門診藥費和門診診療費隨時間的變化情況，其中門診基金與時間的關(guān)系為：y ＝61 462x －2E＋09，R2＝0.691 1。門診藥費與時間的關(guān)系為：y＝133 975x－5E＋09，R2＝0.759 9。門診診療費與時間的關(guān)系為：y＝119 173x－5E＋09，R2＝0.776 6。由回歸方程和圖形可知，門診基金、門診藥費和門診診療費均呈總體上升趨勢，3者月均增長率依次為1.94%、2.34%和2.27%，其中門診藥費和門診診療費增長速度均高于門診基金的增長速度，且門診藥費的增長幅度最為顯著。

2011年7月～2013年6月住院基金、住院藥費和住院診療費的變化情況如圖2所示，其中，住院基金與時間的關(guān)系為：y＝111 497x－4E＋09，R2＝0.746 9。住院藥費與時間的關(guān)系為：y＝32 973x－1E＋09，R2＝0.670 8。住院診療費與時間的關(guān)系為：y＝91 914x－4E＋09，R2＝0.723 9。由回歸方程和圖形可知，住院基金、住院藥費和住院診療費均呈總體上升趨勢，3者月均增長率依次為1.62%、1.25%和1.55%，其中住院藥費和住院診療費增長速度均低于住院基金增長速度，住院藥費增長最慢。

圖1 深圳市2011年7月～2013年6月門診基金、門診藥費、門診診療費變化情況

圖2 深圳市2011年7月～2013年6月住院基金、住院藥費、住院診療費變化情況

3 討論

3.1 ARIMA模型適用性

Jack曾對12種不同的預(yù)測方法進行比較，認為ARIMA模型是最好的預(yù)測模型之一。其優(yōu)點在于，ARIMA模型能夠?qū)哂屑竟?jié)性變動的時間序列進行建模，對每一季節(jié)周期中相同時間點的序列值進行分析，提取季節(jié)趨勢，并且針對每個季節(jié)周期內(nèi)部序列值的變化提取非季節(jié)性成分，確立最優(yōu)模型［3］。目前國內(nèi)外應(yīng)用ARIMA模型預(yù)測醫(yī)?；鸬陌咐^少，但其預(yù)測結(jié)果均顯示該模型較為準確。就本研究而言，ARIMA模型能夠準確地判斷醫(yī)療費用的動態(tài)變化，迅速為醫(yī)療費用快速增長而導(dǎo)致的基金風(fēng)險做出預(yù)警?？梢哉f，ARIMA模型用于未來醫(yī)?；鸬膭討B(tài)分析不失為一種最適用方法。

3.2 醫(yī)療費用增長原因分析

通過對深圳市2011年7月～2013年6月總醫(yī)療費用和繳費金額的預(yù)測分析，可知深圳市自2012年10月起，醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)收不抵支的情況，面臨嚴重的基金風(fēng)險。醫(yī)療費用的快速上漲一直是影響醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行的主要因素。實際上，隨著時間推移，人群醫(yī)療費用存在必然的增長趨勢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的進步、醫(yī)療價格的持續(xù)增長、人口老齡化、疾病譜由急性傳染病向慢性病轉(zhuǎn)變所造成的醫(yī)療費用增長都在牽動著醫(yī)療費用的快速消耗［4］。深圳市作為我國最大的經(jīng)濟特區(qū)，其醫(yī)療水平、城市人口、老齡化進程和就診需求等都位居全國前列，醫(yī)療費用的增長相對一般城市更加明顯，醫(yī)療保險基金的風(fēng)險也相對較高。

通過對深圳市2011年7月～2013年6月門診和住院各項費用的預(yù)測分析得知，門診費用的增長速度高于門診基金的增長速度，尤其是門診藥費的快速增長，可能是導(dǎo)致基金風(fēng)險的最主要原因。而住院費用的增長速度低于住院基金的增長速度，且住院藥費的增長速度最慢，住院基金較為安全?？梢钥闯?，門診藥費對于門診醫(yī)療費用增長的貢獻最大，而住院藥費對于住院醫(yī)療費用增長的貢獻卻最小。其原因主要是門診患者相對于住院患者，前者藥品使用所占的比例較大，門診患者對于門診藥品的需求遠高于對診療手段的需求，而對住院患者來說，需要的診療手段相對較高，住院患者對于住院藥品的需求沒有對診療手段的需求強烈，所以形成門診和住院藥費增長幅度的差異［5］。

目前造成門診費用過度增長的原因，除老齡化、生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和科學(xué)技術(shù)進步等客觀因素外，還與現(xiàn)有的門診不必要的收費及市場藥品價格虛高有關(guān)，具體表現(xiàn)在：①醫(yī)生趨利行為的滋生和自我保護意識的增強，過度醫(yī)療現(xiàn)象隨處可見，“大處方”、“大檢查”的出現(xiàn)帶動了門診費用的肆意增長；②藥品定價機制混亂無序、暗箱操作，存在于醫(yī)藥公司、醫(yī)院、醫(yī)生和藥品招投標管理部門的利益均沾的“潛規(guī)則”，使藥品價格難以回到合理范圍，藥品帶來的巨大利潤使得門診藥費不斷攀升，致使目前門診收費價格體系呈現(xiàn)藥費收入高、診療服務(wù)收費少的特點。

3.3 建議

應(yīng)迅速采取正確決策，控制門診費用快速增長以及確保醫(yī)療保險基金安全運行。①推行單病種臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)生行為。單病種臨床路徑管理，通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，能夠有效地抑制醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為，控制因過度醫(yī)療引起的醫(yī)療費用的激增，保證醫(yī)療保險基金的合理支出［6］。②加強醫(yī)保基金管理，建立評價指標體系。加強對醫(yī)療保險基金征收和支付的管理，建立醫(yī)療保險基金管理評價指標體系，對其運行狀況進行科學(xué)合理的評價與監(jiān)控，確保統(tǒng)籌基金能夠及時到位，遏制因管理缺位造成的參保率瞞報、繳費基數(shù)不實和費率虛高等情況的發(fā)生，確保醫(yī)療保險基金的收支平衡［7－8］。③與信息化建設(shè)相結(jié)合，建立基金預(yù)警機制。醫(yī)療費用是一個復(fù)雜多變的動態(tài)系統(tǒng)，應(yīng)利用信息化隨時注意醫(yī)療保險政策運行中存在的調(diào)整風(fēng)險，建立并運行醫(yī)療保險基金的預(yù)警機制，預(yù)防及解決基金風(fēng)險的發(fā)生，保障醫(yī)療保險健康有效地運行［9］。

［1］李燕凌，李立清.基于ARIMA模型的中國衛(wèi)生總費用預(yù)測分析［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，（8）：508－510.

［2］常亮.基于時間序列分析的ARIMA模型分析及預(yù)測［J］.計算機時代，2011，（2）：8－10.

［3］高圍溦，郭常義.時間序列分析在我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2011，28（2）：78－80.

［4］郭有德.醫(yī)療費用上漲原因及控制對策研究［J］.中國衛(wèi)生資源，2005，8（3）：114－115.

［5］毛正中，龔志平.城市醫(yī)院醫(yī)藥費用變化及原因分析［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2002，（2）：20－22.

［6］侯天媛.論支付制度改革在醫(yī)保改革中的重要地位及方向［J］.齊齊哈爾大學(xué)學(xué)報：哲學(xué)社會科學(xué)版，2012，（2）：180－180.

［7］周家順.完善內(nèi)部控制制度 強化醫(yī)?；鸸芾恚跩］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，21（1）：31－32.

［8］張芳.醫(yī)保基金管理存在問題與對策研究［J］.中國商界：上半月，2012，（9）：17－18.

［9］李常印.基本醫(yī)療保險基金結(jié)余及動態(tài)平衡［J］.中國醫(yī)療保險，2012，（6）：35－38.