敖煒群 曾蒙蘇 吳 東 孫 靜 劉 軍 丁景峰

自發(fā)孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery，SIDSMA）是指夾層僅局限于腸系膜上動(dòng)脈（SMA）而無主動(dòng)脈受累[1]，為臨床少見疾病。隨著現(xiàn)代影像設(shè)備與技術(shù)的飛速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，近年來文獻(xiàn)報(bào)道有所增多[1-2]，但是本病仍較少見，容易誤診。CT血管成像（CTA）檢查是診斷SIDSMA的首選方法，本文回顧性分析24例SIDSMA患者的MSCTA檢查資料，結(jié)合文獻(xiàn)探討其影像特點(diǎn)和臨床應(yīng)用價(jià)值，以提高診斷準(zhǔn)確性。

方 法

1.病例資料

收集復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院及上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院從2008年1月至2012年10月診斷明確資料完整（經(jīng)臨床治療、隨訪，手術(shù)或介入治療證實(shí)）的24例SIDSMA患者資料，23例患者為男性，1例女性，年齡39～73歲，平均年齡57.3±8.3歲。23例首發(fā)癥狀為中上腹疼痛，時(shí)間從3h～5個(gè)月不等，5例伴有惡心、嘔吐，3例為外傷后3～10h入院，1例為賁門癌患者慢性腹痛5個(gè)月，4例合并高血壓。

2.掃描設(shè)備及參數(shù)

采用Siemens Emotion 16層螺旋CT和GE Light-speed 64層螺旋CT，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流120～250mAs，螺距0.8∶1，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合。掃描分三期，為平掃、動(dòng)脈期和門脈期，對(duì)比劑為碘海醇（300mg I/ml）90～100ml，速率3.0～4.0ml/s，肘靜脈穿刺建立注藥通道，注入對(duì)比劑后，靶血管達(dá)到100Hu后自動(dòng)觸發(fā)掃描獲得動(dòng)脈期圖像，之后延遲約25～30s進(jìn)行門脈期掃描。掃描完成后動(dòng)脈期所得層厚1.0mm圖像傳送至GE ADW4.3工作站，應(yīng)用容積再現(xiàn)（volume rendering, VR）、多平面重建(multi-planar reformation, MPR)、最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）、曲面重建（curved planar reformation, CPR）圖像進(jìn)行觀察。

3.影像分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖像由兩名高級(jí)職稱影像醫(yī)師獨(dú)立閱片,對(duì)24例SIDSMA的患者的MSCT影像資料進(jìn)行綜合分析，觀察SMA有無擴(kuò)張，撕裂的內(nèi)膜形態(tài)，內(nèi)膜破口位置并測(cè)量內(nèi)膜破口距離腸系膜起始部的距離，顯示真、假腔形態(tài)及假腔的血栓，明確分支血管受累情況及評(píng)估內(nèi)臟缺血情況。當(dāng)兩名醫(yī)生診斷有差異時(shí)，相互討論并得出一致性意見。

結(jié) 果

24例患者均顯示撕裂的內(nèi)膜破口（圖1），內(nèi)膜破口距腸系膜起始部距離0.4～4.3cm不等，平均為2.0±0.8cm。17例顯示撕裂的內(nèi)膜（圖2）。11例真假腔密度相近（圖1, 2），13例真腔密度高于假腔，其中10例假腔有輕度強(qiáng)化，3例假腔內(nèi)血栓形成，可見環(huán)形征及新月形充盈缺損（圖3, 4）。4例患者顯示SMA分支受累（圖5），14例患者SMA周邊脂肪密度增高（圖6A），20例病變SMA管徑有不同程度增粗（圖6B，7），其中2例伴SMA動(dòng)脈瘤形成（圖6B），2例病人SMA遠(yuǎn)端閉塞（圖6B）。2例病人局部腸道可見缺血性改變，其中1例腸管局部管壁變薄，輕度積液（圖8），另1例腸管管壁增厚積氣。

表1 24例SIDSMA患者的CT征象

圖1 男性， 68歲， 腹痛，MPR圖像清楚顯示病變SMA撕裂的內(nèi)膜破口及真假腔（箭頭示）。

圖2 男性 ，48歲， 腹痛，軸位圖像清晰地顯示撕裂的內(nèi)膜片（箭頭示）。

圖3 男性， 53歲， 腹痛，圖像假腔呈“新月形”充盈缺損（箭頭示）。

圖4 男性， 59歲， 腹痛，MPR圖像假腔內(nèi)血栓形成（箭頭示）。

圖5 男性， 63歲， 腹痛，清楚顯示SMA夾層受累兩分支，分別為空腸動(dòng)脈（白箭頭示）和回結(jié)腸動(dòng)脈（紅箭頭示）。

圖6 男性， 52歲， 腹痛 。A.軸位圖像病變SMA瘤樣增粗，周邊系膜密度增高（箭頭示）。B.MIP圖像病變SMA近端的破口及撕裂的內(nèi)膜（紅色箭頭示），SMA瘤樣擴(kuò)張伴遠(yuǎn)端閉塞及周邊大量血栓形成（白箭頭示）。

圖7 男性， 39歲 ，腹痛，VR圖像直觀地顯示出撕裂的內(nèi)膜破口及遠(yuǎn)端破口，輕度增寬的病變SMA血管（箭頭示）。

圖8 男性， 48歲， 腹痛，SMA夾層病例，空腸壁“紙樣”變薄，腸管輕度積液。

討 論

1.臨床及病理學(xué)特征

SIDSMA是一種少見的急腹癥，表現(xiàn)為劇烈腹部絞痛，往往不伴有腹膜刺激征，癥狀缺乏特征性，容易被誤診其他類型的急腹癥而延誤診治。有報(bào)道[3]認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化、肌纖維發(fā)育不良、中層囊性壞死、內(nèi)彈力層破壞及腹部外傷等是引起該病的因素。Solis等[4]認(rèn)為大部分夾層破口位于距SMA開口約1.5～3.0cm的位置，此部位恰好位于胰腺下緣，SMA相對(duì)固定部位與游離部位移行處，內(nèi)膜容易受到血流剪切力的影響，血流通過改變血管內(nèi)血液的流動(dòng)狀態(tài)和血壓變化率來增大對(duì)血管壁的正應(yīng)力沖擊和壁面剪切力損傷，從而易形成夾層。后者又通過改變血液內(nèi)部流動(dòng)狀態(tài)增大對(duì)血管壁應(yīng)力，進(jìn)一步造成血管壁損傷，形成惡性循環(huán)，直至動(dòng)脈夾層形成。

本組23例患者為男性，占病例總數(shù)95.8%，男性患者占大多數(shù)，平均年齡57.3±8.3歲，45歲以上23例，占病例總數(shù)的95.8%，為發(fā)病高峰年齡。23例患者臨床癥狀為中上腹持續(xù)疼痛，1例為慢性腹痛，3例為外傷后入院，4例伴高血壓癥。D'Ambrosio等[3]總結(jié)50例自發(fā)性腸系膜上動(dòng)脈夾層患者，男性患者占88%，平均年齡為55歲，與本組資料相仿。

2.影像學(xué)表現(xiàn)及分型

MSCTA有助于SIDSMA的診斷，它不僅簡捷、可重復(fù)性高，還能清楚顯示夾層破口位置、范圍、內(nèi)膜片，顯示真、假腔形態(tài)及假腔的血栓，明確分支血管病變，能準(zhǔn)確地對(duì)夾層進(jìn)行分型，給臨床提供有價(jià)值的信息。SIDSMA的CT直接征象為動(dòng)脈期SMA見線樣低密度影（撕裂內(nèi)膜），管腔內(nèi)有充盈缺損，假腔橫斷位呈環(huán)形或新月形，以新月形居多，后處理重建可充分顯示。間接征象為SMA管腔的增粗、周圍脂肪間隙模糊及夾層繼發(fā)腸缺血征象，如腸壁變薄，呈“紙樣”改變，管壁增厚水腫積氣、積液等征象。Wiesner等[5]認(rèn)為腸壁的變薄是由于腸壁組織體積和血流量的減少及肌緊張減低造成的，但是腸壁的厚度與病變的嚴(yán)重程度不相關(guān)。任小軍等[6]認(rèn)為腸壁的增厚是提示SMA狹窄的重要征象，腸壁缺血時(shí)，血管通透性增高，出血黏膜下水腫或出血。本組病例以上CT征象均有顯示，其中撕裂內(nèi)膜破口顯示率為100%，夾層破口距離腸系膜上動(dòng)脈起始部0.4～4.3cm不等，平均2.0±0.8cm，其中18例（75%）病例位于1.6～2.6cm之間。這與Solis等[4]報(bào)道的破口距SMA開口約1.5c～3.0cm基本相同。

DSA被認(rèn)為是診斷SIDSMA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，除了可以觀察其內(nèi)膜片、病變長度、管腔狹窄及破口等情況，還可以同時(shí)進(jìn)行介入治療。但該方法不能直接顯示血管管壁及腔內(nèi)血栓、血腫等情況。

腹部彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、操作簡單等特點(diǎn)，能發(fā)現(xiàn)病變SMA的血流動(dòng)力學(xué)改變，能動(dòng)態(tài)觀察腸道的運(yùn)動(dòng)、缺血等改變，如小腸壁的增厚和擴(kuò)張，對(duì)診斷有一定幫助，但容易受呼吸運(yùn)動(dòng)、腸腔氣體的干擾。

目前對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈夾層的分型存在爭議。Sakamoto等[7]分型：Ⅰ型為假腔有近、遠(yuǎn)端破口，Ⅱ型為假腔有近端破口，遠(yuǎn)端無破口，Ⅲ型為假腔內(nèi)血栓形成,真腔內(nèi)可見潰瘍樣病變，Ⅳ型為假腔內(nèi)完全由血栓占據(jù)。Yun等[8]將其分為三型：Ⅰ型為假腔有近、遠(yuǎn)端破口；Ⅱ型為真腔通暢，假腔無血流；可分為兩個(gè)亞型，Ⅱa型為假腔無出口，Ⅱb型假腔內(nèi)血栓形成，常伴真腔狹窄；Ⅲ型為SMA 閉塞。Yun的分型將Sakamoto的Ⅱ型、Ⅲ型合并為一種，Ⅱa相當(dāng)于Ⅱ型，Ⅱb相當(dāng)于Ⅲ型。

3.與其他病變的鑒別診斷

SIDSMA需要與以下疾病鑒別：①腸系膜上動(dòng)脈血栓：腸系膜上動(dòng)脈血栓多發(fā)于老年患者，多發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，這類患者常合并彌漫性動(dòng)脈硬化，如冠狀動(dòng)脈硬化，嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病和腹主動(dòng)脈與髂動(dòng)脈粥樣硬化疾病等，病變常位于距SMA 起始4～7cm、大的分支開口處。CT表現(xiàn)[9]平掃為血管內(nèi)稍高密度影,增強(qiáng)后在強(qiáng)化的血管影內(nèi)顯示為相對(duì)較低密度充盈缺損，腸系膜動(dòng)脈硬化在CT平掃圖像上表現(xiàn)為腸系膜動(dòng)脈壁增厚伴鈣化。SIDSMA可見撕裂的內(nèi)膜，病變多位于距SMA開口1.5～3.0cm處并可見病變SMA周圍脂肪間隙模糊及繼發(fā)腸缺血等征象。②腸系膜上動(dòng)脈附壁血栓：腸系膜上動(dòng)脈附壁血栓常見于老年患者，常合并高血壓，斑塊內(nèi)出血或表面血栓形成，使血管狹窄加重，動(dòng)脈壁常伴鈣化，CT上附壁血栓常不連續(xù)，欠規(guī)整，無破口及撕裂內(nèi)膜顯示。③腸系膜上動(dòng)脈瘤：腸系膜上動(dòng)脈瘤[10]往往由動(dòng)脈粥樣硬化、先天性動(dòng)脈肌纖維發(fā)育異常、大動(dòng)脈炎、感染等引起。動(dòng)脈瘤大多數(shù)位于SMA起始部5cm內(nèi)，呈囊狀或梭狀，男女發(fā)病率為3：2，平掃可見動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，增強(qiáng)后動(dòng)脈瘤囊狀擴(kuò)張。

綜上所述，SIDSMA為臨床少見的急腹癥，好發(fā)于中老年男性，MSCTA為其診斷及隨訪的首選方法，能為臨床治療提供準(zhǔn)確、詳盡的影像資料，并在治療前后進(jìn)行有效評(píng)估。

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