李亞娟 李勝德 王世端

(1.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院麻醉科，山東 泰安 271000； 2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東 青島 266071 )

米庫氯胺是短時效雙酯型芐異喹啉類非去極化肌松藥，它可被血漿中的膽堿酯酶快速降解，所以作用時間短[1]，它不因初次劑量增加而出現(xiàn)肌松效應(yīng)恢復(fù)延遲，常規(guī)無需拮抗，無神經(jīng)毒性，可廣泛用于神經(jīng)外科[2-3]，作用時效短，特別適用于日間手術(shù)麻醉。吸入麻醉藥可對米庫氯胺有增效作用，但臨床常用濃度和劑量對米庫氯胺臨床藥效學(xué)影響至今未見報道。本課題旨在觀察研究1MAC(濃度：1.7%)七氟烷和1MAC(濃度：1.2%)異氟烷復(fù)合異丙酚和瑞芬太尼靜脈麻醉下對米庫氯胺臨床藥效學(xué)的影響，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

擇期全麻開放手術(shù)患者60例，隨機分為三組，每組20例，隨機分成七氟醚組(Ⅰ組)，異氟烷組(Ⅱ組)，異丙酚組(Ⅲ組)。各組患者體重、年齡無明顯差異。年齡范圍為18～60歲，無神經(jīng)-肌肉疾病病史，體重指數(shù)在正常范圍，無重要器官系統(tǒng)功能障礙。

1.2 麻醉方法

麻醉前30分鐘肌肉注射安定10 mg和阿托品0.5 mg。靜脈注射咪唑安定0.01 mg/kg、異丙酚1.5～2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg誘導(dǎo)，不用任何肌松藥，使用喉罩行機械通氣。Ⅰ組用異丙酚2～5 mg/(kg·h)靜脈輸注，瑞芬太尼 4 μg/ml血漿靶控輸注，維持呼出末七氟烷濃度為1 MAC(濃度：1.7%)；Ⅱ組用異丙酚2～5 mg/(kg·h)瑞芬太尼 2 μg/ml血漿靶控輸注，維持呼出末異氟烷濃度為1MAC(濃度：1.2%)；Ⅲ組用異丙酚4～10 mg/(kg·h)靜脈輸注，瑞芬太尼 4 μg/ml血漿靶控輸注維持麻醉。待上述指標穩(wěn)定5分鐘后，靜脈注入米庫氯胺0.15 mg/kg。術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使PETCO2維持在4.6～5.7K pa.；術(shù)中室溫維持在24℃左右。液體加溫后輸入使鼻咽溫維持在36～36.5℃。麻醉深度的維持以BIS維持在40～50為準。保持術(shù)中血壓、心率波動于基礎(chǔ)值±20%，生命體征穩(wěn)定，必要時可以調(diào)節(jié)瑞芬太尼及異丙酚的用量。血壓低時給予適量麻黃堿。

選用TOF-Watch SX(Organon)加速度肌松監(jiān)測儀進行肌松監(jiān)測。連接檢測儀:將患者左上肢置于外展位，手掌上翻拇指外展，固定左前臂。近心端電極置于距遠心端電極或肘部尺神經(jīng)2～3 cm處，遠心端電極的位置在近側(cè)腕橫線和尺側(cè)腕屈肌的橈側(cè)交叉點。將刺激電極通過導(dǎo)線與神經(jīng)刺激器相連，傳感器和溫度計連接到患者的手掌上。選擇四個成串刺激(train of four stimulation，TOF) (TOF:頻率2 Hz,波寬200 μs,電流強度50 mA,間隔15 s)方式作為刺激形式。肌松監(jiān)測的全過程中，保證傳感器和手的相對位置一致及左前臂不受手術(shù)操作的影響，并始終保持拇指內(nèi)收肌附近體表溫度保持在 32 ～36 ℃。

1.3 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

見表1。三組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 圍手術(shù)期血流動力學(xué)變化

術(shù)前三組間MAP和HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

2.3 藥效學(xué)變化

各組起效時間、作用時間比較、維持90%～99%肌松所需米庫氯胺泵入速度及恢復(fù)指數(shù)見表3。

表1 三組患者一般情況的比較

表2 三組病人圍術(shù)期血流動力學(xué)變化

表3 各組藥效學(xué)比較

注：與Ⅰ組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理結(jié)果

各組間起效時間無統(tǒng)計學(xué)差異。Ⅱ組與Ⅲ組的臨床作用時間、泵入速度和恢復(fù)指數(shù)與Ⅰ組的差異均有顯著意義。但Ⅱ、Ⅲ組間之間的各項指標無顯著差別。

3 討 論

可以影響米庫氯胺藥效學(xué)的因素有很多，如性別、年齡、體重、身高、手術(shù)時間、體重指數(shù)、麻醉方法、肝腎功能及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病等。本研究三組病例在患者一般情況上均無明顯差異，均無神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，具可比性。

研究[4-5]認為，強效吸入麻醉藥不但以劑量依賴趨勢增強米庫氯胺的肌松作用，而且同時證實還有時間依賴趨勢。Cannon等通過研究表明，吸入麻醉藥進入肌肉組織的過程是緩慢的，其在肺泡、血液和肌肉組織間的濃度需30～45 min才能達到平衡。

本研究的主要目是觀察七氟烷和異氟烷麻醉下米庫氯胺肌松效應(yīng)的變化情況, 結(jié)果顯示臨床麻醉中七氟烷和異氟烷能明顯增強米庫氯胺肌松藥效，但二者之間的增強效應(yīng)無顯著差異。

目前，吸入麻醉藥對米庫氯胺藥效影響的確切機理尚不清楚，但人們一直在關(guān)注吸入麻醉藥對正常突觸部位傳導(dǎo)的影響?，F(xiàn)研究[6]認為，異氟醚等對血漿膽堿酯酶的活性并不會產(chǎn)生明顯的影響，吸入麻醉可能通過干擾突觸前膜乙酰膽堿的釋放，從而影響乙酰膽堿于突觸后膜受體的結(jié)合，以及影響離子通道等干擾正常突觸傳導(dǎo)[7]。因此在臨床麻醉過程中若復(fù)合使用，應(yīng)在一定程度上適當減少用量。

[1] Diffenbach C,Mellinghoff HI.Mivacurium chloride-a comparative profile[J].Acta Anaesthesiol Scand Suppl,1995,23(5):106.

[2] Lirk P,Longato S,Rieder J,et al.Cisatracurium,but not mivacurium,inhibits survival and axonal growth of neonatal and adult rat peripheral neurons in vitro[J]. Neuroscience Letters,204,365:153-155.

[3] 魯顯福，曾因明.米庫氯銨的過去，現(xiàn)在和未來[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2010,5:423-426.

[4] 袁寶龍, 陳秉學(xué), 鄧天忠,等.七氟醚對美維松肌松效應(yīng)影響的臨床研究[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,1997,13(1)44-45.

[5] 孔寧, 莊心良, 馬皓琳, 等.異氟醚麻醉對美維松肌松時效的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,1999, 19(7):430-430.

[6] Gregorini P .Effects of propofol and isoflurane on the neuromuscular block induced by atracurium[J].Minerva Anestesiol,1992,58(6):381.

[7] Delisle S，Lebrun M，Bevan DR.Plasma cholinestherase activity and tachyphylaxis during prolonged succinylcholine infusion[J].Anesth Analg，1992，61：941-944.