駱麗芳

(東莞高步醫(yī)院，廣東 東莞 523270)

功能性子宮出血( 功血) 是圍絕經(jīng)期婦女常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌疾病, 病因復(fù)雜, 治療棘手。因功血而行子宮切除者占子宮切除術(shù)的20% ～ 30% 。降低因功血而行子宮切除手術(shù)率已成為研究熱點(diǎn)。宮腔內(nèi)放置含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器, 使孕激素在局部直接作用于子宮內(nèi)膜, 能有效減少月經(jīng)量, 可用于治療子宮腺肌病及功血等多種疾病[1-3]。近年來(lái), 我院應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂(lè)) 放置于患者宮腔內(nèi), 通過(guò)緩慢而穩(wěn)定地釋放低劑量左炔諾孕酮使增生過(guò)長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn), 使月經(jīng)量明顯減少, 從而使患者順利進(jìn)入絕經(jīng)期，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2007 年1月～2011 年1月本院就診圍絕經(jīng)期功血患者50例,曾經(jīng)藥物治療( 止血藥、宮縮劑、前列腺素抑制劑、口服孕激素類制劑) 無(wú)效或停藥后復(fù)發(fā)。年齡38～ 51 歲, 病程1～ 13年, 表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂、月經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)及淋漓出血?；颊呔邮芘枨籅 超檢查, 32 例接受宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜活檢, 18 例接受診刮術(shù)和子宮內(nèi)膜活檢, 排除了子宮內(nèi)膜癌、不典型增生、附件腫瘤、黏膜下子宮肌瘤、內(nèi)膜息肉及大于3cm 的子宮壁間肌瘤。子宮內(nèi)膜病理顯示宮內(nèi)膜簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng)40 例, 復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)10 例。所有患者肝腎功能均正常, 無(wú)血液病史, 無(wú)生殖道或乳腺腫瘤史, 近期無(wú)生殖道感染史。均已婚, 已生育, 無(wú)再生育要求。所有患者均已排除生殖器官病變或全身性疾病如異常妊娠, 生殖器腫瘤, 感染, 宮內(nèi)節(jié)育器, 異物, 肝、腎功能衰竭, 血液病等引起的生殖器出血。

1.2方 法

1.2.1符合上述治療條件且愿意接受意左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器放置的功血患者, 常規(guī)抽取外周靜脈血檢查肝腎功能及血常規(guī)了解血紅蛋白水平;患者行白帶常規(guī)檢查, 以排除陰道炎癥, 有陰道炎者治愈后再放置左炔孕酮宮內(nèi)節(jié)育器。

1.2.2月經(jīng)改變觀察 放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器后第1、3、6、12個(gè)月后返診, 由專人負(fù)責(zé)復(fù)查并記錄置環(huán)前及置環(huán)后月經(jīng)改變的情況，包括周期、經(jīng)期, 尤其是經(jīng)量的變化。經(jīng)量的計(jì)算法: 以患者術(shù)前經(jīng)期所用衛(wèi)生巾數(shù)為基數(shù), 詳細(xì)記錄術(shù)后每一經(jīng)期所用同種衛(wèi)生巾的數(shù), 并與術(shù)前比較, 計(jì)算術(shù)后月經(jīng)量占原月經(jīng)量的百分比。

1.2.3子宮內(nèi)膜觀察 放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器后第1、3、6、12個(gè)月后返診, 由專人負(fù)責(zé)復(fù)查并記錄子宮內(nèi)膜的變化，包括子宮內(nèi)膜厚度: 于經(jīng)后B 超檢查子宮內(nèi)膜厚度。依據(jù)圖示出血評(píng)分( pictorial blood lossassessment chart, PBAC ) 法評(píng)估月經(jīng)量, 根據(jù)Higham 標(biāo)準(zhǔn)[4], 評(píng)分> 100 視為經(jīng)量≥80 ml, 診斷為月經(jīng)過(guò)多；置環(huán)后6 個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡檢查并取子宮內(nèi)膜活檢, 以了解子宮內(nèi)膜病理改變情況。

2 結(jié) 果

2.1月經(jīng)改變

2.1.1月經(jīng)量 50例患者放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器后第1 次月經(jīng)量均明顯減少, 第3 個(gè)月的月經(jīng)量?jī)H為放置前的(25±6.0) %, 治療前后比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01) 。以后月經(jīng)量持續(xù)下降, 放置后12個(gè)月時(shí), 月經(jīng)量降至放置前的(7±2.1)%, 其中6 例患者在放置左炔諾孕酮后9～12個(gè)月, 月經(jīng)僅持續(xù)2～3天, 3 例患者出現(xiàn)閉經(jīng)現(xiàn)象。

2.1.2月經(jīng)周期變化: 月經(jīng)周期均無(wú)明顯變化或稍有延長(zhǎng), 放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器后第3 個(gè)月, 平均月經(jīng)周期為( 30±3) 天, 與放置前比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。

2.1.3月經(jīng)期變化: 放置早期有經(jīng)期延長(zhǎng), 主要表現(xiàn)為陰道點(diǎn)滴出血和不規(guī)則出血, 持續(xù)10～26 天不等, 平均為(15.2 ±3.7) 天。3 個(gè)月后經(jīng)期平均為( 8.7±2.4) 天, 與放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器前比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05) 。放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器后6個(gè)月, 經(jīng)期縮短為( 5.9±1.4) 天, 12個(gè)月后縮短為( 3.5±0.2) 天。5例患者合并子宮腺肌病, 置環(huán)第1個(gè)月痛經(jīng)開(kāi)始明顯緩解,第3個(gè)月起基本消失。見(jiàn)表1。

表1 放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器前后月經(jīng)的變化

*占放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器前月經(jīng)量的百分率

2.2放置治療前、后月經(jīng)量治療后月經(jīng)量評(píng)分顯著下降(P< 0. 01) 。見(jiàn)表2。

表2 治療前、后月經(jīng)量評(píng)分變化

注:*與治療前比較,P< 0. 05。

2.3子宮內(nèi)膜的改變

2.3.1子宮內(nèi)膜厚度的改變 選擇月經(jīng)期第7～ 10 天用B超縱切面測(cè)量子宮內(nèi)膜, 置環(huán)前子宮內(nèi)膜厚度為( 10.5±2.5)mm, 置環(huán)6 個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度為( 5.5±2.1) mm, 差異有顯著性意義(P< 0.05) 。宮腔鏡下觀察40例增生過(guò)長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜鏡下表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜局灶性或普遍性增厚、水腫, 伴有息肉樣改變或息肉形成, 有時(shí)內(nèi)膜極度肥厚呈腦回樣改變。置環(huán)后3 個(gè)月觀察內(nèi)膜明顯變薄, 宮壁普遍較充血, 內(nèi)膜易出血。置環(huán)6 個(gè)月觀察, 子宮內(nèi)膜菲薄, 宮腔顯得較寬大, 宮壁充血, 僅能刮出少許菲薄內(nèi)膜。置環(huán)12 個(gè)月觀察, 子宮內(nèi)膜保持菲薄狀態(tài)。

2.3.2子宮內(nèi)膜病理學(xué)改變 置環(huán)6～ 12 個(gè)月復(fù)查, 40例置環(huán)前為簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng)子宮內(nèi)膜, 復(fù)查時(shí)表現(xiàn)為增生期內(nèi)膜4 例, 僅見(jiàn)內(nèi)膜碎片伴隨腺體有分泌改變3 例, 分泌期內(nèi)膜4 例, 內(nèi)膜呈蛻膜變1 例, 其余未能刮到內(nèi)膜, 鏡下只能見(jiàn)到血塊2 例。置環(huán)前10例為復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)子宮內(nèi)膜, 復(fù)查時(shí)表現(xiàn)為分泌期內(nèi)膜12例, 蛻膜樣變3 例。總體看來(lái), 置環(huán)6月以上, 所有病例子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)改變均已消失, 腺體數(shù)目比例減少, 間質(zhì)的蛻膜樣改變較腺體明顯。

2.4血紅蛋白水平變化 37 例貧血患者, 置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器后3 個(gè)月內(nèi), 貧血均得以糾正, 血紅蛋白水平由治療前的( 86±14)g / L 恢復(fù)至( 124±8) g/ L。

2.5不良反應(yīng) 放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器后主要的副反應(yīng)為陰道不規(guī)則出血, 一般無(wú)需治療, 不影響性生活,也無(wú)因感染而取出的病例。本研究中大多數(shù)患者在放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器后第1 個(gè)月起出現(xiàn)不同程度的點(diǎn)滴出血, 經(jīng)期延長(zhǎng), 隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng), 癥狀逐漸減輕好轉(zhuǎn), 有4 例患者表現(xiàn)為持續(xù)陰道不規(guī)則淋漓出血。另外, 部分患者出現(xiàn)卵巢小囊腫, 觀察1～ 3個(gè)月可消失。本研究中有4 例患者囊腫持續(xù)存在, 可能與觀察時(shí)間短有關(guān)。

3 討 論

圍絕經(jīng)期婦女卵巢功能逐漸衰退, 卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下, 卵泡發(fā)育受阻而不能排卵, 致子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無(wú)孕酮對(duì)抗而發(fā)生雌激素突破性出血, 故稱之為無(wú)排卵性功血。無(wú)排卵性功血還與子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷有關(guān)。主要表現(xiàn)為組織脆性增加, 使子宮內(nèi)膜腺體持續(xù)增生, 間質(zhì)缺乏孕激素作用致孕激素反應(yīng)不足, 致使子宮內(nèi)膜脆弱, 容易自發(fā)破潰出血, 子宮內(nèi)膜脫落不完全而修復(fù)困難。持續(xù)增生性子宮內(nèi)膜局灶脫落還可造成血管結(jié)構(gòu)功能異常、凝血和纖溶異常, 致使凝血功能缺陷。另外, 增生性子宮內(nèi)膜中含血管舒張因子前列腺素E2 , 無(wú)排卵時(shí)前列腺素E2 含量和敏感性增高, 血管易于擴(kuò)張而致出血增多。為減少子宮內(nèi)膜剝脫不全或不規(guī)則剝脫引起的持續(xù)性出血, 需補(bǔ)充體內(nèi)孕激素[5]。傳統(tǒng)補(bǔ)充孕激素常用炔諾酮[6], 為強(qiáng)效口服孕激素, 除有孕酮作用外, 還有輕微雄激素和雌激素活性。適用于體內(nèi)有一定雌激素水平的功血患者。止血機(jī)制是使雌激素作用下的增生子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期達(dá)到止血效果, 停藥后子宮內(nèi)膜完全脫落, 可起到藥物刮宮作用。由于撤藥剝脫時(shí)出血多, 少數(shù)患者反復(fù)使用, 以致慢性貧血而選擇切除子宮。

左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器是一種環(huán)臂上含有左炔諾酮( LNG) 的T 形節(jié)育環(huán), 國(guó)外用于婦女避孕已有20 年歷史。多年的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)它除了具有高效避孕外, 還能明顯減少月經(jīng)量甚至閉經(jīng)。1997 年Crosignani[7]率先報(bào)道使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器治療月經(jīng)過(guò)多和痛經(jīng), 可以達(dá)到減少月經(jīng), 緩解痛經(jīng)的療效。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器放入宮腔后, 以20Lg/ d 的劑量緩慢而穩(wěn)定釋放。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器使子宮內(nèi)膜腺體萎縮, 間質(zhì)細(xì)胞水腫和蛻膜樣變, 黏膜變薄, 上皮失去活性, 無(wú)分裂相, 血管受抑, 炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等[8]。國(guó)內(nèi)張莉嘉等經(jīng)過(guò)多年的研究發(fā)現(xiàn), 宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器后, 子宮內(nèi)膜局部高濃度的左炔諾孕酮抑制了雌激素受體在子宮內(nèi)膜的合成, 使子宮內(nèi)膜對(duì)血循環(huán)中的雌二醇失去敏感性, 從而發(fā)揮較強(qiáng)的內(nèi)膜增生拮抗作用, 使月經(jīng)量減少[9]。

本研究結(jié)果顯示，使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器治療組使用后3, 6, 12 個(gè)月與使用前比較失血評(píng)分和子宮內(nèi)膜厚度均明顯下降。將左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器用于治療絕經(jīng)過(guò)渡期功血,可以有效減少月經(jīng)量, 減少手術(shù)的機(jī)會(huì), 置環(huán)后月經(jīng)量減少是最突出的表現(xiàn)。本研究50 例患者置環(huán)后第1 次月經(jīng)經(jīng)量已開(kāi)始明顯減少, 以后月經(jīng)量持續(xù)下降, 放置后12 個(gè)月時(shí),月經(jīng)量降至放置前的(7±2.1)%, 其中8例患者在放置曼月樂(lè)后9～ 12 個(gè)月月經(jīng)僅持續(xù)2～ 3 天, 主要表現(xiàn)為點(diǎn)滴樣出血; 37 例貧血患者貧血狀況得到改善。宮腔鏡下可見(jiàn)內(nèi)膜變薄、充血, 表現(xiàn)為左炔諾酮的局部抑制作用甚為強(qiáng)大, 子宮壁充血、血管脆性增加可能是造成反復(fù)點(diǎn)滴出血時(shí)間延長(zhǎng)的原因之一。子宮內(nèi)膜病理學(xué)觀察顯示,置環(huán)6～ 12 個(gè)月就能使增生過(guò)長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)為分泌期或增生期內(nèi)膜, 間質(zhì)細(xì)胞發(fā)生蛻膜樣變。因此, 左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器不但能有效控制月經(jīng), 對(duì)無(wú)排卵型功血的治療有持續(xù)療效, 對(duì)子宮內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化作用也非常理想, 從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看, 還可能起到預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的作用[10]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn), 大部分患者在放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器早期, 出現(xiàn)陰道點(diǎn)滴出血、不規(guī)則出血和經(jīng)期延長(zhǎng), 可能與左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器的機(jī)械性壓迫引起內(nèi)膜和血管內(nèi)皮損傷有關(guān); 還可能由于左炔諾孕酮的局部抑制作用強(qiáng)使子宮壁充血、血管脆性增加, 造成反復(fù)陰道點(diǎn)滴出血。放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器前和隨訪中進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉尮ぷ? 患者可以耐受。隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng), 陰道點(diǎn)滴出血和不規(guī)則出血癥狀可消失。綜上所述, 曼月樂(lè)是治療絕經(jīng)過(guò)渡期功血的有效治療方法, 使絕經(jīng)過(guò)渡期女性能順利進(jìn)入絕經(jīng)期, 從而避免手術(shù)切除子宮, 減少手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷及相應(yīng)并發(fā)癥, 值得臨床推廣。

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