在美國(guó)，并不是所有的人都生得起病。即便按照慣例，醫(yī)院不得以病人無法支付費(fèi)用為由拒絕提供服務(wù)，但出院時(shí)天價(jià)的醫(yī)療費(fèi)用賬單很有可能讓人難以承受。推行醫(yī)療體系改革，在美國(guó)是一個(gè)很熱的問題，20世紀(jì)30年代以來，包括羅斯福、杜魯門、肯尼迪和克林頓等總統(tǒng)都推行全民醫(yī)保，卻盡皆敗下陣來。與其他發(fā)達(dá)國(guó)家不同，美國(guó)仍然未實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋，依靠購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)獲得費(fèi)用補(bǔ)償成為大多數(shù)美國(guó)人應(yīng)對(duì)動(dòng)輒數(shù)千乃至上萬美元醫(yī)療費(fèi)用的唯一途徑。奧巴馬政府推行的醫(yī)療改革，是美國(guó)政府又一次嘗試，進(jìn)展如何？能否成功，值得關(guān)注。
　　2020年醫(yī)療支出將占GDP的21%
　　盡管是唯一未實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)達(dá)國(guó)家，美國(guó)也是世界上衛(wèi)生保健開支最大的國(guó)家。二戰(zhàn)開始，美國(guó)公司就可以為雇員購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，該項(xiàng)支出無需上稅。2009年，美國(guó)政府在醫(yī)療上的投入就達(dá)到2.2萬億美元，占美國(guó)GDP的17%。該項(xiàng)支出呈現(xiàn)逐年快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，有統(tǒng)計(jì)稱該項(xiàng)占比到2020年可能高達(dá)21%。高額的醫(yī)療費(fèi)用中，藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、各類相關(guān)機(jī)構(gòu)的行政支出、保險(xiǎn)公司的行政部門支出等費(fèi)用和醫(yī)生收入都比較高。超過16%的美國(guó)人沒有保險(xiǎn)，且經(jīng)濟(jì)危機(jī)進(jìn)一步推高了失業(yè)率、減弱了美國(guó)人的支付能力。自2007年經(jīng)濟(jì)危機(jī)爆發(fā)后，公司由于業(yè)績(jī)大幅下滑，無力為員工購(gòu)買保險(xiǎn)，在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)每天都有超過1萬人失去醫(yī)療保險(xiǎn)。大部分沒有保險(xiǎn)的美國(guó)人其實(shí)并非最貧困的人口，而只是覺得保險(xiǎn)費(fèi)過高而不愿購(gòu)買，一旦生病就只能走急診的醫(yī)療系統(tǒng)。美國(guó)目前兩種主要的國(guó)家醫(yī)療保障保險(xiǎn)是Medcare和Medcaid，前者適用于18歲以下兒童和65歲以上老人，后者適用于一些殘疾人和窮人。但國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格只適用于Medcare和Medcaid兩類由聯(lián)邦或州出資的領(lǐng)域，而醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲使得聯(lián)邦基金很可能在2017年底前被用盡。
　　奧巴馬提“大政府、高赤字”方案
　　作為美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在選舉時(shí)提出施政綱領(lǐng)的三大議題之一，醫(yī)療改革一直吸引著全美乃至全球的關(guān)注。醫(yī)改法案將給美國(guó)社會(huì)保障體系帶來繼1935年美國(guó)國(guó)會(huì)通過《社會(huì)保障法》和1965年創(chuàng)立“醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃”之后最重大變革。該醫(yī)療改革的目標(biāo)是要為沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的美國(guó)公民提供醫(yī)療保障。2010年3月，醫(yī)保法案在美國(guó)國(guó)會(huì)通過，其初稿是建議成立公營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)，管制私人市場(chǎng)轉(zhuǎn)保，由私人健康保險(xiǎn)過渡到公營(yíng)健康保險(xiǎn)。但經(jīng)過兩黨的反復(fù)較量，通過的法案有所減弱，法案建議美國(guó)全民買健康保險(xiǎn)，并且不容許保險(xiǎn)公司因疾病等借口而拒絕受保，或擅自增加保費(fèi)。按照該法案，美國(guó)將逐漸走入全面福利社會(huì)的道路。無醫(yī)保者是醫(yī)療改革的最大受益者。據(jù)估算，全美約4600萬人沒有醫(yī)保。如果一切順利，預(yù)計(jì)于2014年施行的醫(yī)改法案將使其中3200萬人獲保，使醫(yī)保覆蓋率從85%上升至95%。
　　然而，奧巴馬政府提出的“大政府、高赤字”醫(yī)改方案并未獲得民眾認(rèn)可。民調(diào)顯示，奧巴馬的支持率因醫(yī)改方案的通過而跌至50%以下，國(guó)會(huì)的支持率跌至17%。國(guó)會(huì)不顧民意反對(duì)，投票通過醫(yī)改方案使得半數(shù)以上受訪者認(rèn)為國(guó)會(huì)已不能代表民意，需補(bǔ)充新的成員，實(shí)際上導(dǎo)致國(guó)會(huì)中期選舉人員的大幅變動(dòng)和兩黨優(yōu)勢(shì)的轉(zhuǎn)換。
　　共和黨全面抵制民主黨提案
　　對(duì)于民主黨提出的醫(yī)改方案，共和黨自始至終全面抵制，主要理由是財(cái)政不可持續(xù)、人民選擇權(quán)被剝奪，以及保險(xiǎn)公司面臨逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn)。猶他州的共和黨參議院哈奇認(rèn)為，醫(yī)改方案提出的削減赤字的目標(biāo)和方式難以令人信服，很難實(shí)現(xiàn)。根據(jù)測(cè)算，美國(guó)10年后需要在現(xiàn)有赤字基礎(chǔ)上再增加2.5萬億美元。共和黨認(rèn)為，快速增長(zhǎng)的醫(yī)療支出將給美國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶上沉重的鐐銬，如果需要通過增加稅收轉(zhuǎn)嫁給大量納稅人，必然引起較大反對(duì)；如果削減其他領(lǐng)域的財(cái)政支出，又將引起新的不平衡。根據(jù)美國(guó)憲法確定的原則，美國(guó)公民有較為廣泛的選擇權(quán)，若強(qiáng)制要求投保，則有違美國(guó)憲法精神。醫(yī)改法案限制保險(xiǎn)公司拒收已查出病患的病人或提高保費(fèi)，只是規(guī)定了少額罰金，很有可能使得人們甘愿承擔(dān)罰金而選擇不去投保，從而大幅增加保險(xiǎn)公司的賠付比例。
　　盡管早在國(guó)會(huì)中期選舉前，就有共和黨人表示，一旦掌握議會(huì)便會(huì)努力廢除醫(yī)保法案，但美國(guó)歷史上往往花費(fèi)很大力氣才通過的法案也很難廢除。即便如此，民主黨人也不能高枕無憂，中等收入階層對(duì)于未來需要承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相當(dāng)不滿，而對(duì)高收入群體加征個(gè)人所得稅并對(duì)高額保單加征消費(fèi)稅的行為還觸動(dòng)了高收入群體的利益，全民覆蓋的醫(yī)療資源遭遇“搭便車”也必然在所難免。奧巴馬上任以來財(cái)政赤字迅速增長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇需要持續(xù)大量的財(cái)政刺激。無論新醫(yī)改方案是否施行，政府財(cái)政、企業(yè)資金都要面臨巨大挑戰(zhàn)，而資金需求的上升可能加大市場(chǎng)對(duì)購(gòu)買服務(wù)的激烈程度，進(jìn)而增加通貨膨脹壓力。
　　醫(yī)療服務(wù)價(jià)格仍然居高不下，醫(yī)改方案則改變了原有的平衡點(diǎn)。醫(yī)改法案加強(qiáng)了對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的監(jiān)管，規(guī)定保險(xiǎn)公司不得以投保者的過往病史為由拒?；蚴杖「哳~保費(fèi)，不得在投保人患病后單方面終止保險(xiǎn)合同，也不得對(duì)投保人的終身保險(xiǎn)賠付金額設(shè)置上限。在保險(xiǎn)由各州法律管轄的美國(guó)，醫(yī)保法案的實(shí)施對(duì)保險(xiǎn)業(yè)沖擊巨大，其必然減少保險(xiǎn)公司的收入，進(jìn)而再轉(zhuǎn)嫁至投保人身上，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)改方案要求各州擴(kuò)大針對(duì)低收入者的醫(yī)保計(jì)劃（Medicaid）的覆蓋面，將大幅增加各州財(cái)政負(fù)擔(dān)，而保險(xiǎn)公司業(yè)績(jī)下滑會(huì)影響各州的財(cái)政收入，這一增一減使得本不富裕的州財(cái)政更加困難，選民的表態(tài)也影響了各州議員的言行。
　　最高法院裁定難阻醫(yī)改
　　在三權(quán)分立制度下，美國(guó)最高法院有權(quán)對(duì)政府和國(guó)會(huì)的決定進(jìn)行審核，因而有權(quán)對(duì)醫(yī)改法案作出最終裁決。但此類裁決通常并不涉及具體內(nèi)容，而只就議案是否符合美國(guó)憲法及流程是否違規(guī)進(jìn)行審核。4位聯(lián)邦法官就醫(yī)改法案或其關(guān)鍵條款是否違憲裁決時(shí)兩位支持、兩位反對(duì)。2012年6月審核的重點(diǎn)是奧巴馬醫(yī)改方案中的“強(qiáng)制購(gòu)買醫(yī)保條款”是否違憲，亦即強(qiáng)制購(gòu)買醫(yī)保是否侵犯?jìng)€(gè)人權(quán)利、強(qiáng)制州擴(kuò)大低收入醫(yī)保是否侵犯各州權(quán)利進(jìn)行審核。盡管9位大法官中自由派有4人，對(duì)醫(yī)改方案較為支持，但余下的法官可能存在變數(shù)。目前共和黨對(duì)奧巴馬醫(yī)改方案在全面反對(duì)的同時(shí)并未能提出替代方案，而醫(yī)改進(jìn)程已經(jīng)啟動(dòng)，普遍分析認(rèn)為完全推倒重來的可能性較小，最高法院不太可能直接否決奧巴馬的醫(yī)改方