邵梅冰，林曉秋 ，王守玲

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江溫州 325027）

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局的影響因素分析及護(hù)理

邵梅冰，林曉秋 ，王守玲

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江溫州 325027）

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠采用陰道試產(chǎn)的影響因素。方法 分析121例剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠陰道試產(chǎn)的資料，記錄試產(chǎn)結(jié)果，擬定影響因素及賦值。應(yīng)用Bayes判別法構(gòu)建試產(chǎn)結(jié)局方程，采用回代法和刀切法來評(píng)價(jià)試產(chǎn)結(jié)果。結(jié)果 14個(gè)影響因素中距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、子宮下段厚度、年齡、新生兒出生體重、妊娠期高血壓疾病5個(gè)因素保留在判別函數(shù)中；回代法驗(yàn)證試產(chǎn)成功和失敗的正確率為84.1%和82.7%，刀切法驗(yàn)證為81.2%和80.8%。結(jié)論 距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、子宮下段厚度、年齡、新生兒出生體重、妊娠期高血壓疾病是陰道試產(chǎn)結(jié)局的重要影響因素；利用判別函數(shù)選擇合適的試產(chǎn)對(duì)象，并加強(qiáng)護(hù)理，以減少剖宮產(chǎn)率。

剖宮產(chǎn)術(shù)；再次妊娠；陰道試產(chǎn)；Bayes判別；影響因素

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.005

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠（vaginal birth after cesarean，VBAC）的分娩方式選擇多聚焦于瘢痕子宮是否能保證陰道分娩的安全性，由于過度強(qiáng)調(diào)子宮破裂問題，臨床處理都遵循1916年Cragin提出“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的原則［1］。隨著1996年美國CIMS倡議和WHO、UNICEF等國際組織提出“要使剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩率＞60%”［2］，更多的文獻(xiàn)報(bào)道，只要符合陰道試產(chǎn)條件，VBAC陰道分娩成功率在81.37%［3，4］，陰道分娩應(yīng)被列入產(chǎn)科常規(guī)［5］。目前有關(guān)此方面的影響因素報(bào)道較少，本文通過對(duì)121例VBAC陰道試產(chǎn)結(jié)局回顧性分析，應(yīng)用Bayes判別法構(gòu)建試產(chǎn)結(jié)局方程，探討VBAC陰道試產(chǎn)結(jié)局的影響因素?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2005年4月至2011年7月，本院產(chǎn)科陰道試產(chǎn)VBAC孕婦121例，年齡24～42歲，平均年齡31歲；孕周35＋6～40＋6周，平均39＋1周；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間14～136月，平均56月。

1.2 方 法

1.2.1 分娩處理程序 陰道試產(chǎn)孕婦及家屬知情同意。陰道試產(chǎn)中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，實(shí)行責(zé)任助產(chǎn)士“一對(duì)一”專人陪伴分娩及嚴(yán)密的產(chǎn)程管理［6］，陰道試產(chǎn)成功后，常規(guī)宮腔檢查，了解子宮是否完整、瘢痕有無裂傷。試產(chǎn)起隨時(shí)做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，宮縮開始12h尚未分娩或先兆子宮破裂者即刻行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.2.2 記錄分娩結(jié)局 陰道自然分娩或產(chǎn)鉗助娩術(shù)、臀位助娩術(shù)（包括臀位牽引術(shù)）為陰道試產(chǎn)

成功，自宮縮開始12h尚未分娩、子宮破裂或先兆子宮破裂改行剖宮產(chǎn)者為試產(chǎn)失敗。121例VBAC中陰道試產(chǎn)成功69例（57.02%），其中陰道順娩49例、產(chǎn)鉗助娩13例、臀位助娩（包括臀位牽引）7例。試產(chǎn)失敗52例（42.98%），再次剖宮產(chǎn)指征：胎兒宮內(nèi)窘迫；產(chǎn)程緩慢；先兆子宮破裂；產(chǎn)婦中途放棄試產(chǎn)。陰道試產(chǎn)中均無子宮破裂發(fā)生，母嬰均平安。

1.2.3 影響因素 參考相關(guān)研究［7～9］擬定統(tǒng)一的影響因素及變量賦值，見表1。

表1 VBAC陰道試產(chǎn)結(jié)局的影響因素及變量賦值

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS軟件系統(tǒng)處理，啟用Bayes逐步判別法分析，篩選出影響VBAC孕婦陰道試產(chǎn)成敗的重要因素，并用回代法和刀切法評(píng)價(jià)函數(shù)診斷性能。

1.2.4.1 Bayes逐步判別法 Bayes判別分析是利用歷史資料建立函數(shù)方程，然后將研究個(gè)體的觀察指標(biāo)帶入方程，根據(jù)結(jié)果推斷個(gè)體所屬類型的一種統(tǒng)計(jì)方法［10］。

1.2.4.2 回代法 將樣本數(shù)據(jù)回代，是一種回顧性判別效果的評(píng)價(jià)方法［10］。

1.2.4.3 刀切法 順序剔除一個(gè)樣本，用余下的樣本建立判別函數(shù)，再用判別函數(shù)判別剔除的樣本，然后重復(fù)上兩步N次，計(jì)算誤判概率［10］。

2 結(jié) 果

2.1 Bayes逐步判別結(jié)果 將14項(xiàng)納入分析的影響因素通過逐步判別法保留了5項(xiàng)：距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、子宮下段厚度、年齡、新生兒出生體重、妊娠期高血壓疾病，判別函數(shù)系數(shù)見表2。

表2 Bayes判別函數(shù)系數(shù)

2.2 函數(shù)診斷性評(píng)價(jià)結(jié)果 見表3。樣本用回代法驗(yàn)證：原成功69例，函數(shù)判為成功和失敗分別是58例和11例，原試產(chǎn)失敗52例，函數(shù)判為失敗和成功分別為43例和9例，敏感性和特異性分別是84.1%和82.7%。刀切法驗(yàn)證模型的敏感性和特異性分別是81.2%和80.8%。兩種驗(yàn)證方法結(jié)果近似，表明模型的診斷性能穩(wěn)定，對(duì)VBAC的分娩結(jié)局判別有一定價(jià)值。

表3 函數(shù)診斷性評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討 論

3.1 VABC陰道試產(chǎn)的影響因素分析 VABC分娩方式的選擇是困擾產(chǎn)科臨床工作者的問題，目前尚無精確方法估計(jì)陰道試產(chǎn)中瘢痕子宮的牢固性［11］。通過Bayes判別分析可以選取具有判別效能的指標(biāo)建立判別函數(shù)。本文對(duì)121例VABC的14項(xiàng)變量進(jìn)行綜合判別分析，篩選出5項(xiàng)對(duì)鑒別分娩方式有重要影響的因素，即距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、子宮下段厚度、年齡、新生兒出生體重、妊娠期高血壓疾病。應(yīng)用時(shí)只要將觀察對(duì)象的相關(guān)資料代入函數(shù)方程，哪個(gè)函數(shù)值大歸屬哪類，避免了盲目性，且判別函數(shù)作為分娩方式的依據(jù)效果較好。剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切開愈合的最佳時(shí)期［12］，期間瘢痕破裂的風(fēng)險(xiǎn)小，如果距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間較短，子宮切口愈合不良，可影響試產(chǎn)成功率。相關(guān)報(bào)道提示超聲檢查了解子宮下段肌層可作為參考［13］，當(dāng)B超監(jiān)測(cè)子宮下段瘢痕＞3mm，且愈合良好的情況下，陰道試產(chǎn)成功率可高達(dá)80%［14］。因此，子宮下段厚度是影響試產(chǎn)成功的重要因素，子宮下段越薄，分娩時(shí)子宮抗張力作用越低，易導(dǎo)致子宮破裂。年齡超過35歲的孕婦，機(jī)體整體功能相對(duì)低下，骨盆可塑性減小，試產(chǎn)時(shí)間明顯延長，先兆子宮破裂幾率顯著增加，因而陰道試產(chǎn)成功率偏低。巨大兒本身就是剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，因此，新生兒出生時(shí)體重也是影響陰道試產(chǎn)結(jié)局的主要因素。嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病易引發(fā)產(chǎn)婦宮縮乏力，致使產(chǎn)程延長、胎兒宮內(nèi)窘迫，都成為手術(shù)指征。

3.2 VBAC陰道試產(chǎn)的可行性和安全性 剖宮產(chǎn)通常是為了避免在孕晚期和分娩過程中子宮破裂而威脅母嬰生命安全。因此，以往瘢痕子宮作為剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征大大提高了2次剖宮產(chǎn)率。近年來，國內(nèi)外很多產(chǎn)科工作者致力于降低2次剖宮產(chǎn)率的研究，文獻(xiàn)報(bào)道陰道分娩的成功率在34.1%～90.1%，子宮破裂發(fā)生率為0%～1.1%［15］。本組121例陰道試產(chǎn)者，成功69例（57.02%），無子宮破裂發(fā)生，與上述報(bào)道一致。因此，應(yīng)給VBAC孕婦充分的陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，但要評(píng)估VBAC陰道試產(chǎn)適應(yīng)證：前次剖宮產(chǎn)為非骨產(chǎn)道異常，且前次剖宮產(chǎn)指征已不存在；前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠≥24月；確定并證實(shí)前次為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)；試產(chǎn)前B超檢查顯示子宮瘢痕愈合良好（Ⅰ級(jí)瘢痕），下段回聲均勻、延續(xù)好、無缺陷，瘢痕厚度＞3.5mm，無頭盆不稱，陰道檢查宮頸成熟度良好；孕婦了解陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)的利弊且簽字自愿接受試產(chǎn)；有臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，且具備完善的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，有隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的條件［16］。

3.3 護(hù)理

3.3.1 加強(qiáng)產(chǎn)程管理 臨產(chǎn)后由助產(chǎn)士“一對(duì)一”專人陪伴分娩，全程心電監(jiān)護(hù)及連續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)，隨時(shí)觀察胎心變化、宮縮曲線、宮口擴(kuò)張、胎先露下降程度、羊水情況及產(chǎn)婦血壓、脈搏、脈搏氧飽和度等變化，系統(tǒng)準(zhǔn)確記錄在產(chǎn)程圖上，通過產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)掌握產(chǎn)程動(dòng)態(tài)變異情況，并嚴(yán)格控制總產(chǎn)程在12h之內(nèi)。一旦發(fā)生胎心減速立即給予產(chǎn)婦左側(cè)臥位，吸氧，并行陰道檢查。

3.3.2 適時(shí)有效給予助產(chǎn)技術(shù) 在宮口開大3cm、未破膜者予人工破膜了解羊水情況；產(chǎn)程中宮口開大6～8cm時(shí)陰道檢查頭位，必要時(shí)予手轉(zhuǎn)胎頭和改變體位等措施，有助于順利分娩［17］；避免過度使用腹壓，適當(dāng)縮短第2產(chǎn)程，在進(jìn)入第2產(chǎn)程時(shí)，本組試產(chǎn)成功69例均行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，其中13例產(chǎn)鉗助娩、7例臀位助娩（包括臀位牽引）。

3.3.3 潛在并發(fā)癥的觀察 VBAC經(jīng)陰道分娩發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)性較正常子宮明顯增加，試產(chǎn)中要嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，試產(chǎn)開始就做好剖宮產(chǎn)手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備。加強(qiáng)宮縮的觀察，用手摸腹部了解宮縮的強(qiáng)度及張力，觀察腹痛性質(zhì)及間隔時(shí)間，及時(shí)評(píng)估有無子宮下段壓痛和病理性縮復(fù)環(huán)；全程胎兒心率電子監(jiān)護(hù)，及時(shí)評(píng)估異常胎心變化，研究認(rèn)為［18］，VBAC陰道試產(chǎn)中子宮破裂早期唯一共同征象是突發(fā)長時(shí)間的胎心率過緩；曾亞平報(bào)道［19］：將試產(chǎn)時(shí)間縮短至12h內(nèi)，子宮破裂的幾率就大大降低，為此，產(chǎn)程中重點(diǎn)觀察腹形、子宮下段有無壓痛、尿液色澤、胎心率變化，以及對(duì)試產(chǎn)時(shí)間的嚴(yán)格控制，一旦出現(xiàn)異常，立即停止試產(chǎn)，并行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩［20］。

3.3.4 第四產(chǎn)程監(jiān)測(cè) 產(chǎn)后常規(guī)探查宮腔，了解子宮是否完整、瘢痕有無裂傷。本院產(chǎn)科制定了第四產(chǎn)程觀察記錄表，對(duì)生命體征、子宮收縮、陰道出血情況、膀胱充盈度、尿液性狀等進(jìn)行系統(tǒng)嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)并記錄在案，使陰道試產(chǎn)成功的產(chǎn)婦安全度過產(chǎn)褥初期。

［1］Cragin EB.Conservatism in obstetrics［J］.N Y Med J，1916：104：1－3.

［2］David M，Gross MM，Wiemer A，et al.Prior cesarean sectionan acceptable risk for vaginal delivery at free－standing midwife－led birth centers.Results of the analysis of vaginal birth after cesarean section（VBAC）in German birth centers［J］.Eur JObstet Gynecol Reprod Biol，2009，142（2）：106－110.

［3］吳鳳英.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)204例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2010，25（10）：1326－1327.

［4］王儀，張玉芝.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的母嬰結(jié)局［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（6）：376－377.

［5］李鳳荷，潘書彥.剖宮產(chǎn)后再孕經(jīng)陰道分娩的原則［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2005，37（2）：180－181.

［6］張玉穎.護(hù)理干預(yù)對(duì)首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦負(fù)性情緒及剖宮產(chǎn)率的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，17（9）：33－34.

［7］Ebell MH，Predicting the likelihood of successful vaginal birth after cesarean delivery［J］.Am Fam Physician，2007，76（8）：1192－1194.

［8］Landon MB.Vaginal birth after esarean delivery［J］.Clin Perinatol，2008，35（3）491－504.

［9］時(shí)春艷，楊慧霞.剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩與子宮破裂的發(fā)生［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44（1）：68－70.

［10］顏虹.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：373.

［11］武會(huì)軍.剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠再分娩方式選擇與母嬰結(jié)局分析［J］.中國藥物與臨床，2008，8（12）：994－995.

［12］初幸之，李廣太.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的陰道分娩［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，16（6）：293.

［13］劉平兒.超聲對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷的價(jià)值［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2009，34（5）：642.

［14］李麗琴，龔翠梅.B超監(jiān)測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者陰道分娩的安全性［J］.中國婦幼保健，2005，20（7）：896－897.

［15］劉淳，鄒吟，朱鐘治，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功因素分析［J］.上海醫(yī)學(xué)，2000，23（12）：753－755.

［16］梁在梅，鄧小紅.論疤痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)的相關(guān)因素［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28（4）：610.

［17］楊悅，黃醒華.剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)科處理方式的探究［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30（1）：110－113.

［18］Martins ME.Vaginal birth after cesarean delivery［J］.Clin Peninatol，1996，23：141－153.

［19］曾亞平.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的分娩方式的處理［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（1）：65.

［20］吳華英.瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩的護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)理與康復(fù)，2003，2（2）：106－107.

Analysis on influencing factors of vaginal delivery in repeated pregnancy after cesarean section patients

SHAO Mei－ bing，LIN Xiao－qiu，WANG Shou－ling
The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou Zhejiang 325027，China

ObjectiveTo study the influencing factors of vaginal delivery in repeated pregnancy after cesarean section women.MethodAnalyze the information of 121cases of vaginal delivery in repeated pregnancy after cesarean section.Record delivery results，assign influencing factors and valuation.Build up delivery result equation by Bayes Discriminant.E－valuate delivery result by back/forward sweep method and jackknife method.ResultFive factors of time from the previous cesarean section，lower uterine segment thickness，age，infant birthweight and pregnancy hypertension from 14influencing factors are maintained in discriminant function.Correct rate of success and failure checked by back/forward sweep method is 84.1%and 82.7%.Correct rate checked by jackknife method is 81.2%and 80.8%.ConclusionTime from the previous cesarean section，lower uterine segment thickness，age，infant birthweight and pregnancy hypertension are important factors of vaginal delivery.Choose suitable delivery object by discriminant function and enhancing nursing care can reduce the rate of cesarean section.

Cesarean section；Repeated pregnancy；Vaginal delivery；Bayes Discriminant；Influencing factor

R473.71

A

1671－9875（2012）08－0718－04

邵梅冰（1982－），女，本科，護(hù)師.

2011－11－17