楊新利，劉邯英，趙新建

(邯鄲市第一醫(yī)院，邯鄲 056002)

跖疣是由人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染引起的臨床上比較常見的皮膚病，主要有HPV-1、HPV-2、HPV -4、HPV -7 引起。因足部角質(zhì)層較厚，以及自身重力的作用，疣體向外突出不明顯，而多向深部發(fā)展，故患者走路尤其持重勞動(dòng)時(shí)，感到嚴(yán)重疼痛，給患者帶來苦惱。筆者于2011 年1—12月比較了冷凍、CO2激光、皮損內(nèi)注射平陽霉素、卡介菌多糖核酸注射液聯(lián)合皮損內(nèi)注射平陽霉素等4 種方法治療跖疣158 例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 158 例跖疣患者均來自本院皮膚科門診，符合跖疣的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中男86 例，女72 例;年齡17 ～48 歲，平均28.6 歲;病程2 月～4 年，平均6.4 個(gè)月。皮損主要分布在足底，疣體數(shù)目6 ～20 個(gè)，平均直徑(3.5 ±0.5)mm，大多數(shù)有壓痛。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有器質(zhì)性疾病，包括肝腎功能異常、免疫缺陷、血糖及血壓異?；颊?②妊娠或哺乳期婦女;③近1 月內(nèi)接受過其他治療，目前皮損有紅腫、瘙癢等活躍跡象者，對本實(shí)驗(yàn)有藥物過敏者;④未簽署知情同意書者，未能按規(guī)定治療者。將患者按門診就診順序及皮疹數(shù)目相近的原則隨機(jī)分為4 組，A 組(冷凍組)41 例，B組(CO2激光組)38 例，C 組(皮損內(nèi)注射平陽霉素組)37 例，D 組(卡介菌多糖核酸注射液肌注聯(lián)合皮損內(nèi)注射平陽霉素組)42 例。4 組在性別、年齡、病程及皮損數(shù)目等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 A 組根據(jù)皮損面積，用大小合適的棉簽棒蘸取液氮垂直加壓接觸式冷凍，皮損形成白色晶狀為1 個(gè)凍融，一般需2 ～3 個(gè)凍融，7 ～15 日結(jié)痂至痂皮自然脫落后復(fù)診，皮損未消退則繼續(xù)治療1 次，6 周為1 療程。B 組首先用2%利多卡因注射液0.5 ～5 ml，從病灶基底部及周圍行局麻，后采用北京朝陽區(qū)雙橋激光醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的YJZ-3 型CO2激光治療機(jī)，輸出功率3.5 ～5.5 W，燒灼跖疣基底部至滲血停止，外涂莫匹羅星軟膏，防水，直到痂皮脫落再復(fù)診，6 周為1 療程。C 組患者俯臥位，用安爾碘消毒皮損后，以1 ml 注射器抽取平陽霉素藥液(注射用鹽酸平陽霉素，商品名平陽星，天津太和制藥公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H12020933，每支8 mg，溶解于1%普魯卡因注射液20 ml 中配制而成，4 ～8 ℃保存?zhèn)溆?于皮膚表面平行進(jìn)針，將藥物注射入各個(gè)皮損基底部，每個(gè)皮損用量0.2 ml 或至皮損蒼白而止。注射后敷以無菌藥棉。2 d 內(nèi)注射部位禁止接觸水，每隔15 d 注射1 次，共3次。D 組在C 組的治療基礎(chǔ)上，同時(shí)給予肌肉注射卡介菌多糖核酸2 ml (商品名迪蘇，國藥準(zhǔn)字S33020001，浙江萬馬藥業(yè)生產(chǎn)，每支1 ml，每1 ml 藥液含卡介菌多糖0.35 mg，核酸不低于30 μg)，隔日1次，共15 次。4 組患者均在6 個(gè)月后進(jìn)行療效及復(fù)發(fā)率的評(píng)定。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］按衛(wèi)生部皮膚疾病藥物臨床研究指導(dǎo)原則分級(jí)。痊愈:皮損全部消退;顯效:皮損消退＞60%;有效:皮損消退20% ～60%;無效:皮損消退＜20%。有效率以痊愈加顯效計(jì)。同時(shí)觀察治療的不良反應(yīng)。

1.4 隨訪 對4 組取得痊愈病例分別在治療后1、2、4和6 個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，以6 個(gè)月后出現(xiàn)新皮疹為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 組間療效及復(fù)發(fā)率比較用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效及復(fù)發(fā)率 有效率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，A、C 兩組比較P ＜0.05，A、D 兩組比較P ＜0.05，B、C 兩組比較P ＜0.05;B、D 兩組比較P ＜0.05;C、D 兩組比較P ＞0.05。

復(fù)發(fā)率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，A、D 兩組比較P ＜0.05;B、D兩組比較P ＜0.05;C、D 兩組比較P ＜0.05，A、B、C 三組間復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 4 組療效及復(fù)發(fā)率比較 例(%)

2.2 不良反應(yīng) A 組有4 例皮損處出現(xiàn)大皰，創(chuàng)面愈合時(shí)間延長;B 組有3 例皮損處紅腫、滲血，給予對癥處理后好轉(zhuǎn);C 組病例未出現(xiàn)不良反應(yīng)和繼發(fā)感染。D組在卡介菌多糖核酸治療過程中，有3 例患者出現(xiàn)注射部位紅腫、結(jié)節(jié)，熱敷1 周內(nèi)消退。

3 討論

跖疣是皮膚科門診工作中的常見病和多發(fā)病之一，其病因?yàn)槿巳轭^瘤病毒感染，發(fā)病與宿主肌體免疫低下、局部外傷或摩擦有關(guān)。其病變可深達(dá)真皮層，病理變化主要為角化不全，棘層高度肥厚，乳頭瘤樣增生。該病目前治療方法很多，如抗病毒藥物、調(diào)節(jié)免疫藥物全身或局部用藥，微波、CO2激光、冷凍或腐蝕藥物等局部治療，均有一定療效，但因治療時(shí)間長、創(chuàng)傷大、創(chuàng)面不易愈合和復(fù)發(fā)率高等各種原因不易被病人接受。

液氮沸點(diǎn)達(dá)-196 ℃，冷凍治療是用棉簽棒蘸取液氮加壓，使疣體組織中的水分在低溫下形成冰晶，導(dǎo)致病毒細(xì)胞脫水死亡，同時(shí)具有誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，達(dá)到抗病毒作用;接觸式冷凍優(yōu)于噴霧式冷凍，但深淺不宜掌握，過深則形成大皰、水皰，延長創(chuàng)面愈合時(shí)間，給病人帶來痛苦，且復(fù)發(fā)率較高。

采用CO2激光在疣體上燒灼小洞，由于激光熱效應(yīng)使疣體組織凝固壞死，但組織破環(huán)性大，愈合時(shí)間長、滲血多、易繼發(fā)感染，影響患者生活和工作，術(shù)后易形成瘢痕，踩在足底終生疼痛，且復(fù)發(fā)率較高。本次觀察病例中，B 組有3 例融合成片的病灶CO2激光后，由于損傷基底膜廣泛，致愈合慢、易感染而出現(xiàn)瘢痕修復(fù)。

解放軍總醫(yī)院皮膚科70 年代即開始應(yīng)用平陽霉素皮損內(nèi)注射治療體表尋常疣和跖疣，積累了上千例治愈病例的資料［3］。在此次觀察中，再次得到了證實(shí)。通常皮損注射平陽霉素5 ～6 d，皮損變黑壞死，約10 d左右可自行脫落，不留瘢痕。平陽霉素在局部注射治療中應(yīng)注意:①治療前做醋酸白試驗(yàn)，陽性區(qū)域均應(yīng)注射藥物，以免遺漏亞臨床感染病灶;②藥液應(yīng)注射在皮損基底部和病灶的皮損內(nèi)，避免注入皮下而引起局部皮下壞死。由于在治療過程中不會(huì)出現(xiàn)糜爛、潰瘍等創(chuàng)面，故相對于其他治療方法給患者造成的痛苦小。從本次療效觀察結(jié)果看，觀察病例中注射平陽霉素第二次即有50%痊愈，第三次后有80%痊愈，治療過程中未見明顯不良反應(yīng)。

由于跖疣患者細(xì)胞免疫狀態(tài)是影響該病發(fā)生和轉(zhuǎn)歸的重要基礎(chǔ)之一，故臨床上局部治愈后存在高復(fù)發(fā)率的難題，因此提高跖疣患者細(xì)胞免疫功能，是降低跖疣復(fù)發(fā)的主要途徑。本研究采用卡介菌多糖核酸肌肉注射聯(lián)合皮損內(nèi)注射平陽霉素，其治愈率高于A、B組，復(fù)發(fā)率低于A、B、C 三組。

卡介菌多糖核酸是從卡介菌中提取的一種具有免疫調(diào)節(jié)功能的物質(zhì)，為一種生物制品。其作用的機(jī)理主要是:誘導(dǎo)T 淋巴細(xì)胞增殖、活化;誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生α、γ-干擾素;促進(jìn)IL -2 的產(chǎn)生;增強(qiáng)NK 細(xì)胞的活性等，與體內(nèi)非特異性防御反應(yīng)發(fā)揮協(xié)同作用，從而清除病毒感染。臨床報(bào)道，卡介菌多糖核酸治療扁平疣及尋常疣均有良好的療效［4］。嚴(yán)道金等［5］臨床觀察發(fā)現(xiàn)卡介菌多糖核酸可以預(yù)防尋常疣的復(fù)發(fā)。本觀察結(jié)果顯示:①無論是皮損內(nèi)注射平陽霉素還是肌肉注射卡介菌多糖核酸聯(lián)合皮損內(nèi)注射平陽霉素，在治療泛發(fā)型跖疣方面均有較好的臨床效果，兩者對比無明顯差異;②肌肉注射卡介菌多糖核酸聯(lián)合皮損內(nèi)注射平陽霉素，與單獨(dú)皮損內(nèi)注射平陽霉素相比較，復(fù)發(fā)率低;③與冷凍組、CO2激光組相比較，其臨床療效及復(fù)發(fā)率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義。因此得出:卡介菌多糖核酸肌肉注射聯(lián)合皮損內(nèi)注射平陽霉素療效確切，且不易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效顯著，值得臨床推廣使用。

1 趙辨.臨床皮膚病學(xué). 第3 版. 南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2002:312 -315

2 劉學(xué)清，曹抗，蘭海梅.平陽霉素皮損內(nèi)注射治療多發(fā)性跖疣療效觀察.臨床皮膚科雜志，2006，6(35):375

3 馮崢，李恒進(jìn)，王建平.平陽霉素與干擾素治療尖銳濕疣的療效比較.中華皮膚科雜志，2001，6(3):226

4 杜承權(quán)，薛筑云，劉國紅.卡介菌多糖核酸治療病毒性皮膚疣療效觀察.臨床皮膚科雜志，2003，32(8):486

5 嚴(yán)道金，楊海平. CO2激光后卡介菌多糖核酸預(yù)防病毒疣復(fù)發(fā)的初步觀察.臨床皮膚科雜志，2003，32(6):355