吳修法 徐潔潔 喬明哲 楊翠方 孫榮榮 胡環(huán)宇 吳虹

反流性咽喉病（laryngopharyngeal reflux disease，LRPD）是指因胃內(nèi)容物異常反流至食管上括約肌以上的咽喉部而引起的一系列臨床癥候群。耳鼻咽喉科門(mén)診患者中約10%存在反流性咽喉病［1］，但目前該病在耳鼻咽喉科尚未引起足夠重視，因其癥狀和體征缺乏特異性而易與慢性咽炎、慢性喉炎等疾病混淆。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［2～4］，80%～95%的LPRD 患者伴有聲嘶癥狀，表明LPRD 患者存在嗓音損害，但目前國(guó)內(nèi)有關(guān)LPRD 患者嗓音聲學(xué)研究的報(bào)道較少。本研究通過(guò)分析LPRD 患者的嗓音聲學(xué)特征，探討反流性咽喉病是否可導(dǎo)致嗓音損害及嗓音聲學(xué)分析在LPRD 臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選擇2010年8月至2011年6月在江蘇省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科門(mén)診就診的LPRD 患者，排除呼吸道感染、理化因素、煙酒嗜好、周?chē)鞴伲ū馓殷w、鼻、口、牙）炎癥、變應(yīng)原、過(guò)度用聲等導(dǎo)致的慢性咽喉炎，排除咽喉良惡性腫瘤、精神神經(jīng)系統(tǒng)性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等。均根據(jù)Wake Forust醫(yī)學(xué)院嗓音疾病診療中心的反流癥狀指數(shù)（the reflux symptom index，RSI）量表［5］作為反流性咽喉病的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選，所有患者以RSI量表中9項(xiàng)指標(biāo)（聲嘶，清嗓，痰多或鼻涕倒流，吞咽梗阻感，飯后或躺下咳嗽，呼吸不暢，煩人的咳嗽，咽喉異物感，燒心、胸痛或胃痛）進(jìn)行自我評(píng)分，每項(xiàng)0～5分，0分為無(wú)癥狀，5分為最嚴(yán)重，篩選RSI總評(píng)分≥13分的45名患者作為L(zhǎng)PRD 組，其中男18例，女27例；年齡24～70歲，平均47±10.21歲，病程2月～8年，平均22.82±44.28月，所有入選患者進(jìn)行硬管喉鏡檢查。選擇健康受試者36例作為對(duì)照組，其中男14例，女22例；年齡24～71歲，平均37±11.67歲，均發(fā)聲正常，均為非職業(yè)用嗓人員，排除咽、喉、鼻部及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無(wú)煙酒嗜好。所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢測(cè)方法 采用德國(guó)艾克松（XION）公司的DIVAS嗓音分析系統(tǒng)對(duì)兩組受試者進(jìn)行嗓音聲學(xué)檢測(cè)，環(huán)境噪聲40dB（A），受試者采用自然舒適立位，發(fā)聲時(shí)口距話(huà)筒約30cm。先采用系統(tǒng)中音域分析模塊進(jìn)行測(cè)試：首先選擇低音量進(jìn)行采樣，以平時(shí)言語(yǔ)音調(diào)最小聲強(qiáng)平穩(wěn)發(fā)元音／a：／，再以此點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)逐次降低音調(diào)及升高音調(diào)以最小的音量發(fā)／a：／，每次均持續(xù)3～5 秒；然后選擇高音量進(jìn)行采樣，以言語(yǔ)音調(diào)最大聲強(qiáng)平穩(wěn)發(fā)元音／a：／，再以此點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)逐次降低音調(diào)及升高音調(diào)以最大的音量發(fā)／a：／；獲取音域圖及相關(guān)聲學(xué)參數(shù)值（最小聲強(qiáng)、最大基頻）。再以平時(shí)言語(yǔ)音調(diào)平穩(wěn)發(fā)元音／a：／，持續(xù)7～8秒，取聲樣平穩(wěn)段（≥4秒）進(jìn)行聲學(xué)分析，獲取基頻微擾（jitter）；然后囑受試者深吸氣后持續(xù)發(fā)元音／a：／至最長(zhǎng)時(shí)間，取全段聲樣分析，獲得最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間（maximum phonation time，MPT）。根據(jù)以上測(cè)試結(jié)果，聲學(xué)分析軟件系統(tǒng)自動(dòng)生成嗓音障礙指數(shù)（dysphonia severity index，DSI），其計(jì)算公式為：DSI＝0.13×最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間（MPT）＋0.0053×最高基頻（F0max）－0.26×最小音量（SPLmin）－1.18×基頻微擾（Jitter）＋12.4。再采用噪音分析模塊進(jìn)行檢測(cè)，囑患者以平時(shí)言語(yǔ)的音調(diào)和音量發(fā)／a：／，持續(xù)3～4秒，獲取振幅微擾（shimmer）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0版本軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二組樣本間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用pearson相關(guān)分析方法。

2 結(jié)果

2.1 LPRD 患者RSI評(píng)分結(jié)果 45例LPRD 患者RSI評(píng)分最高34分，最低13分，平均為17.7±5.15分。聲嘶癥狀評(píng)分：2例為5分，4例為4分，8例為3分，13例為2分，6例為1分，12例無(wú)主觀(guān)聲嘶癥狀，聲嘶癥狀評(píng)分為0，平均值為1.87±1.50。

2.2 LPRD 患者喉鏡檢查結(jié)果 45例LPRD 患者喉鏡檢查主要表現(xiàn)為杓狀軟骨區(qū)紅斑或充血（44例）、杓區(qū)水腫（42例）、糜爛或潰瘍（28例）、聲門(mén)后區(qū)增生（33例）、肉芽腫（3例）及聲帶水腫或肥厚（15例）。

2.3 兩組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果 LPRD 組中有39例（86.67%，39／45）結(jié)果異常，45例的jitter和shimmer均值較正常對(duì)照組升高，LPRD 組MPT 和DSI的均值較正常對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

表1 LPRD組與正常對(duì)照組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果（±s）

表1 LPRD組與正常對(duì)照組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果（±s）

注：＊與對(duì)照組相比，P＜0.01

組別例數(shù)基頻微擾（%）振幅微擾（%）MPT（s）DSI LPRD組45 0.74±0.83＊2.53±1.00＊14.78±6.17＊0.38±1.70＊36 0.26±0.13 1.72±0.35 21.15±5.89 2.86±0.91對(duì)照組

2.4 LPRD 患者DSI值與RSI總評(píng)分、聲嘶癥狀評(píng)分的相關(guān)性 LPRD 患者DSI值與RSI量表總評(píng)分和聲嘶癥狀評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，隨RSI量表評(píng)分及聲嘶癥狀評(píng)分的增高而降低，相關(guān)系數(shù)分別為－0.344和－0.447（P ＜0.05）。

3 討論

反流性咽喉病目前認(rèn)為主要由于胃食管抗反流屏障功能低下及咽喉部抗酸能力減弱導(dǎo)致，其中胃內(nèi)容物的直接刺激引起咽喉部粘膜損傷是一個(gè)重要的原因［6］。其主要癥狀包括咽部疼痛、咽部異物感、咳嗽、發(fā)聲障礙、持續(xù)性清嗓、吞咽困難、呼吸不暢和咽部分泌物增多等［7，8］，喉鏡下可表現(xiàn)為咽喉部粘膜充血、水腫、增厚、潰瘍、肉芽腫等［9，10］。目前認(rèn)為［11］24h食管、喉咽部雙探針PH 監(jiān)測(cè)為診斷反流性咽喉病的金標(biāo)準(zhǔn)，但因費(fèi)用貴、有不適感等，絕大多數(shù)患者拒絕行該檢查；并且有學(xué)者認(rèn)為健康人也可能存在一定的咽喉反流而并不引起病變，僅監(jiān)測(cè)患者是否存在食管、咽喉反流并不能作為明確診斷LPRD 的標(biāo)準(zhǔn)［12］。Belafsky 等［2］設(shè)計(jì)的反流癥狀指數(shù)量表（RSI）含有九個(gè)與LPRD 有關(guān)的癥狀，總評(píng)分≥13分可初步診斷為L(zhǎng)PRD，RSI單獨(dú)應(yīng)用敏感性較高（可達(dá)75.6%），但是特異性較低（僅18.8%）［13］。

嗓音聲學(xué)分析可定量評(píng)價(jià)發(fā)聲功能，其中jitter和shimmer主要反映嗓音粗糙及嘶啞的程度［14］，病態(tài)嗓音的聲學(xué)特征為頻率及振幅擾動(dòng)增加［15，16］。MPT 是一次深吸氣以后能夠持續(xù)發(fā)元音的最長(zhǎng)時(shí)間，發(fā)聲器官病變、呼吸氣流不足及呼吸與發(fā)音不協(xié)調(diào)等均可導(dǎo)致MPT 縮短［17］。Wuyts等［18］提出用DSI評(píng)估嗓音的質(zhì)量，Rta等［19］研究證實(shí)LPRD 患者基頻微擾和振幅微擾均增高，DSI值降低。本研究中45例RSI總評(píng)分≥13分的患者jitter和shimmer較正常對(duì)照組升高，MPT 和DSI較正常對(duì)照組降低，與研究結(jié)果相符，表明LPRD 患者可出現(xiàn)嗓音異常。文獻(xiàn)及本研究均發(fā)現(xiàn)LPRD 患者喉鏡下可見(jiàn)聲帶水腫及聲門(mén)后區(qū)（杓狀軟骨區(qū)）紅斑、潰瘍、增厚、肉芽腫等病變，提示胃內(nèi)容物反流至咽喉部可刺激喉部，導(dǎo)致上述病理改變，影響聲帶的節(jié)律性振動(dòng)和聲門(mén)閉合而造成嗓音異常。

近年國(guó)外普遍應(yīng)用RSI量表評(píng)分作為L(zhǎng)PRD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)初篩陽(yáng)性者進(jìn)一步給予質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療，但RSI量表為患者主觀(guān)自我評(píng)估，可能將部分非LPRD 患者納入不必要的治療。嗓音聲學(xué)分析是客觀(guān)評(píng)價(jià)喉功能的方法，本研究結(jié)果表明大多數(shù)（86.67%）RSI總評(píng)分≥13分患者可出現(xiàn)嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)異常，提示兩者聯(lián)合應(yīng)用較單純RSI評(píng)分可能更有助于LPRD 臨床診斷，對(duì)于RSI評(píng)分及嗓音聲學(xué)檢測(cè)均表現(xiàn)異常的患者可給予質(zhì)子泵抑制劑抗酸治療，但這有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

目前臨床主要依據(jù)RSI量表評(píng)分判斷LPRD嚴(yán)重程度，文中結(jié)果表明LPRD 患者嗓音DSI值與RSI量表評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，反流癥狀的加重可使嗓音損害程度加重，提示DSI可間接反映患者反流癥狀的嚴(yán)重程度，DSI值越小則反流癥狀越重。有研究［20］顯示，RSI總評(píng)分與喉鏡體征評(píng)分及24h 食管、咽喉部雙探針PH 監(jiān)測(cè)值均無(wú)相關(guān)性，表明喉鏡檢查及PH 監(jiān)測(cè)結(jié)果均不能完全反映LPRD 嚴(yán)重程度。

綜上所述，LPRD 可致聲帶病理改變而造成嗓音損害，DSI可在一定程度上反映LPRD 患者反流癥狀嚴(yán)重程度，RSI量表評(píng)分結(jié)合嗓音聲學(xué)分析可能有助于LPRD 初步診斷及疾病嚴(yán)重程度的判斷。

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