朱雪梅 田 宏 陶 靈 葉 明 陳張根 賈 兵 黃國(guó)英 桂永浩

隨著先天性心臟病(CHD)診治水平的不斷提高，絕大多數(shù)CHD(包括復(fù)雜CHD)在嬰幼兒期通過(guò)外科手術(shù)得到糾治，患兒可存活至成年。然而，心臟解剖畸形的糾正并不等同于機(jī)體器官功能的全面恢復(fù)，患兒術(shù)后心功能的不斷改善和生活質(zhì)量的不斷提高，并達(dá)到同齡健康兒童的水平應(yīng)是CHD 治療的最終目標(biāo)。因此，建立對(duì)CHD 患兒術(shù)后心功能的長(zhǎng)期隨訪和評(píng)估有著十分重要的意義。心臟電活動(dòng)的穩(wěn)定性在一定程度上可反映患者的心功能狀態(tài)。P 波離散度(P wave dispersion，Pwd)、QRS 時(shí)限以及QT 離散度(QT dispersion，QTd)等是目前研究較多的反映心房心室肌電活動(dòng)穩(wěn)定性的心電參數(shù)［1］。6 min 步行試驗(yàn)(6MWT)是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、安全的亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，可較客觀地反映患者日?；顒?dòng)狀態(tài)下的心肺功能，是成人領(lǐng)域臨床評(píng)估慢性心功能衰竭(CHF)及運(yùn)動(dòng)耐量的客觀指標(biāo)之一［2～4］。目前僅有少量文獻(xiàn)報(bào)道了6MWT 在兒童和青少年肺囊性纖維病變、肺動(dòng)脈高壓等特定疾病中評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量和肺功能的情況［5，6］。關(guān)于6MWT 在健康兒童的應(yīng)用中國(guó)僅限于香港地區(qū)個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道［7，8］，尚未見(jiàn)6MWT 用于評(píng)價(jià)CHD 患兒術(shù)后心功能的報(bào)道。本課題組前期完成對(duì)CHD 術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪患兒極量運(yùn)動(dòng)(平板試驗(yàn))與亞極量運(yùn)動(dòng)(6MWT)后心功能、步行距離和試驗(yàn)安全性等的分析評(píng)估，擬探索一種有效的規(guī)范化評(píng)估模式和評(píng)估指導(dǎo)依據(jù)，本文僅分析CHD 術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪患兒行6MWT 前后Pwd、QRS 時(shí)限以及QTd等心電參數(shù)變化的意義，其他數(shù)據(jù)另文發(fā)表。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 鑒于成人6MWT 評(píng)價(jià)心臟功能的研究基礎(chǔ)，也鑒于CHD 患兒術(shù)后對(duì)6MWT 亞極量運(yùn)動(dòng)的可耐受性，本研究評(píng)價(jià)CHD 術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪患兒和健康兒童6MWT 前后心電參數(shù)的變化?？紤]到健康兒童心電參數(shù)值的年齡分組，本研究將CHD 患兒與健康兒童均分為3 ～5歲、～8 歲、～12 歲和～15 歲4 個(gè)亞組。分組也考慮到CHD 的復(fù)雜程度，將CHD 組分為復(fù)雜CHD(大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口、房間隔缺損、室間隔缺損、單心室、肺動(dòng)脈瓣閉鎖、三尖瓣閉鎖、法洛四聯(lián)癥)亞組和簡(jiǎn)單CHD(室間隔缺損、房間隔缺損、室間隔缺損合并房間隔缺損)亞組。

1.2 研究對(duì)象

1.2.1 CHD 組納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①1991 至2008 年在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)心血管中心行心臟外科手術(shù)的CHD 術(shù)后患兒;②年齡≥3 歲，術(shù)后隨訪時(shí)間≥6 個(gè)月;③停用強(qiáng)心類、利尿類等藥物1 個(gè)月以上;④既往無(wú)6MWT經(jīng)歷。符合以下任意一項(xiàng)者予以排除:①伴有骨骼肌肉、神經(jīng)、精神方面疾病;②常規(guī)ECG 有心肌缺血改變;③Hb≤110 g·L－1;④2 周內(nèi)有急性感染病史;⑤女孩正處于月經(jīng)期。

1.2.2 對(duì)照組 選取2009 年7 月至2010 年2 月在我院門診因心慌、胸悶和心率加快等主訴就診，經(jīng)查體、ECG、超聲心動(dòng)圖、肺功能等檢查排除肺部疾病、器質(zhì)性心臟病以及骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，同時(shí)進(jìn)行了6MWT 評(píng)價(jià)心功能狀態(tài)的健康兒童。

1.3 6MWT［9］受試者沿平坦地面上長(zhǎng)約30.5 米(100 英尺)的直線盡可能快速行走6 min，測(cè)量其步行距離。試驗(yàn)前測(cè)量受試者的身高和體重，采用美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)作為心功能分級(jí)。描記試驗(yàn)前及試驗(yàn)后12導(dǎo)聯(lián)ECG。本研究選取試驗(yàn)場(chǎng)地為一寬敞走廊，環(huán)境安靜、通風(fēng)良好、溫度適宜。試驗(yàn)前1 h 允許受試者少量進(jìn)食，試驗(yàn)前2 h 內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng);每隔1 min 提醒1 次受試者剩余時(shí)間。

試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)為6 min 內(nèi)受試者出現(xiàn)疲乏、氣促、呼吸困難、胸悶、胸痛、冷汗和顏面蒼白等癥狀。

試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)備有聽(tīng)診器、血壓計(jì)、脈搏血氧儀(NPB-40)、心電圖儀、秒表、座椅、氧氣及輸送系統(tǒng)，還配備硝酸甘油、腎上腺素等急救物品。

1.4 6MWT 前后ECG 心電參數(shù)的測(cè)量［10］

1.4.1 ECG 描記 受試者安靜仰臥位時(shí)，由心電專業(yè)人員描記12 導(dǎo)聯(lián)同步體表ECG，電壓為10 mm·mv－1，走紙速度為25 mm·s－1。

1.4.2 Pwd、QRS 時(shí)限和QTd 測(cè)量 同一導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期的P 波、QRS 和QT 時(shí)限，2 名醫(yī)生分別測(cè)量3個(gè)周期后取平均值，作為該導(dǎo)聯(lián)的P 波、QRS 和QT 時(shí)限。12 導(dǎo)聯(lián)中(隨意選取不少于6 個(gè)P 波清晰的導(dǎo)聯(lián))，P 波(或QT)時(shí)限最大值記錄為最大P 波時(shí)限(Pmax或QTmax)，P波(或QT)時(shí)限最小值記錄為最小P 波時(shí)限(Pmin或QTmin)，兩者差值為Pwd(或QTd);QRS 時(shí)限的總體平均值為該份ECG 的QRS 時(shí)限。P 波起點(diǎn)為P 波起點(diǎn)與等電位線的交點(diǎn)，P 波終點(diǎn)為P 波終點(diǎn)與等電位線的交點(diǎn)。Q 波起點(diǎn)為Q 波起點(diǎn)與等電位線的交點(diǎn);Q 波終點(diǎn)判斷:①T 波回到等電位線時(shí)與等電位線的交點(diǎn);②T 波與U 波間的切跡點(diǎn);③雙相T 波最后回到等電位線時(shí)與等電位線的交點(diǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s表示，組間各均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 CHD 組89 例，其中男51 例，女38 例，行外科手術(shù)時(shí)的年齡為36 d 至11.0 歲，平均(3.0 ±2.3)歲，術(shù)后隨訪時(shí)間為0.5 ～14.2(3.6 ±3.2)年。3 ～5 歲亞組39 例(男21 例，女18 例)，～8 歲亞組27 例(男17 例，女10例)，～12 歲亞組11 例(男6 例，女5 例)，～15 歲亞組12例(男8 例，女4 例)。復(fù)雜CHD 亞組29 例，簡(jiǎn)單CHD 亞組60 例。試驗(yàn)前NYHA 心功能分級(jí):復(fù)雜CHD 亞組Ⅰ級(jí)21 例，Ⅱ級(jí)7 例，Ⅲ級(jí)1 例，無(wú)Ⅳ級(jí)者;簡(jiǎn)單CHD 亞組Ⅰ級(jí)56 例，Ⅱ級(jí)4 例，無(wú)Ⅲ級(jí)及以上者。所有研究對(duì)象常規(guī)ECG 檢查均未見(jiàn)異位節(jié)律。

對(duì)照組133 例，男75 例，女58 例。3 ～5 歲亞組26 例(男16 例，女10 例)，～8 歲亞組39 例(男20 例，女19例)，～12 歲亞組39 例(男27 例，女12 例)，～15 歲亞組29 例(男12 例，女17 例)。

同一年齡亞組內(nèi)，CHD 組與對(duì)照組在身高、體重和BMI 上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)雜CHD 亞組與簡(jiǎn)單CHD亞組在年齡、身高、體重以及BMI 上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 CHD 組與對(duì)照組一般資料比較(±s)Tab 1 Comparison of basic data between CHD and control groups(±s)

表1 CHD 組與對(duì)照組一般資料比較(±s)Tab 1 Comparison of basic data between CHD and control groups(±s)

Group Age/y Height/m Weight/kg BMI/kg·m－2 Age subgroups 3－5 yearsCHD (n=39)4.6 ±0.81.0 ±0.118. 8 ±3.616.9 ±2.2 Control (n=26)4.3 ±0.71.1 ±0.720.4 ±4.916.8 ±2.5 P 0.1050.1090.1330.858－8 years CHD (n=27)6.9 ±0.8 1.2 ±0.1 23.7 ±5.2 16.4 ±2.6 Control (n=39)7.2 ±0.9 1.3 ±0.1 286 ±10.6 17.1 ±3.2 0.340－12 years CHD (n=11)10.4 ±0.9 1.3 ±0.1 34.2 ±11.218.1 ±4.7 Control (n=39)10.1 ±0.81.4 ±0.133.9 ±6.417.4 ±3.6 P 0.3740.3600.9250.583 P 0.269 0.404 0.209－15 years CHD (n=12)13.8 ±1.5 1.6 ±0.7 50.9 ±18.8 19.9 ±4.9 Control (n=29)12.8 ±0.7 1.6 ±0.9 48.3 ±13.9 19.5 ±3.7 P 0.632 0.551 0.632 0.799 CHD subgroups 16.8 ±2.9 Simple CHD (n=60)7.7 ±3.6 1.2 ±0.2 25.4 ±13.017.1 ±3.0 Complicated CHD (n=29)6.4 ±2.5 1.1 ±0.1 21.8 ±6.4 P 0.091 0.196 0.179 0.688

2.2 CHD 組和對(duì)照組6MWT 前后心電參數(shù)變化 表2 顯示，CHD 組和對(duì)照組各年齡亞組6MWT 后Pwd、QRS 時(shí)限和QTd 總體趨勢(shì)均較6MWT 前減小，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05)。

CHD 組各年齡亞組6MWT 前QTd 均較對(duì)照組相應(yīng)年齡亞組6MWT 前增大，其中3 ～5 歲與～12 歲亞組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 分別為0.004 和0.019)。6MWT 后CHD 各年齡亞組與對(duì)照組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05)。CHD 組各年齡亞組6MWT 前后QRS 時(shí)限均較對(duì)照組相應(yīng)年齡亞組6MWT 前后有延長(zhǎng)趨勢(shì)，其中～8 歲和～15 歲亞組6MWT 前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 值分別為0. 000 和0.007)，6MWT 后各年齡亞組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＜0.05)。復(fù)雜CHD 亞組6MWT 前后QRS 時(shí)限均較簡(jiǎn)單CHD 亞組延長(zhǎng)(均P =0.000)，兩亞組6MWT 前后Pwd 和QTd 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

CHD 組與對(duì)照組各年齡亞組6MWT 后Pwd、QRS 時(shí)限、QTd 減少幅度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＜0.05)(表2)。

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3 討論

運(yùn)動(dòng)中各心電參數(shù)的變化反映了心房心室肌電活動(dòng)的穩(wěn)定性。Pwd 是指同步記錄的不同導(dǎo)聯(lián)中Pmax與Pmin的差值［11，12］。在病理因素的作用下，如冠心病患者的心肌缺血，高血壓患者左室舒張功能不全引起的繼發(fā)性心房受累，CHD 手術(shù)后導(dǎo)致的手術(shù)瘢痕或心房周圍粘連等，均可加重心房肌內(nèi)電活動(dòng)的非均質(zhì)性程度，反映在12 導(dǎo)聯(lián)ECG 上便形成了Pwd 加大。因此，Pmax延長(zhǎng)是房?jī)?nèi)或房間傳導(dǎo)延緩的標(biāo)志，而Pwd 增大是心房?jī)?nèi)存在非均質(zhì)電活動(dòng)的標(biāo)志。本研究中CHD 組各年齡亞組6MWT 前后Pwd 值均較對(duì)照組增大，提示心房?jī)?nèi)存在非均質(zhì)電活動(dòng)的可能性。對(duì)照組6MWT 后Pwd 均較6MWT 前縮短，顯示健康兒童心房電活動(dòng)的穩(wěn)定性，而CHD 組6MWT后Pwd 值也表現(xiàn)為縮短，提示CHD 患兒術(shù)后中遠(yuǎn)期在6MWT 亞極量運(yùn)動(dòng)后，心房肌電活動(dòng)均質(zhì)性有所增強(qiáng)。

正常人心室肌的除極和復(fù)極并非同步，室間隔中下部最先除極，心底部最后除極，而心室肌的除極由心內(nèi)膜開(kāi)始，復(fù)極則由心外膜開(kāi)始，即不同部位心室肌細(xì)胞之間復(fù)極時(shí)程存在一定的差異，表現(xiàn)在體表 ECG 上則為QTd［11，12］，QTd 反映了心室肌復(fù)極電活動(dòng)的不均一性和不穩(wěn)定性。目前已廣泛用于預(yù)測(cè)長(zhǎng)QT 綜合征、急性心肌梗死以及CHF 等患者發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)［13，14］。關(guān)于兒童QTd 參考值各研究結(jié)果不一［15～17］，本研究對(duì)照組QTd的檢測(cè)結(jié)果與仇燁等［17］的結(jié)果相近。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)對(duì)照組6MWT 后QTd 較6MWT 前減小，這與惠海鵬等［18］的報(bào)道相似，表明運(yùn)動(dòng)可使健康兒童心室電活動(dòng)穩(wěn)定性進(jìn)一步增強(qiáng)。本研究CHD 組各年齡亞組6MWT 前后QTd均較對(duì)照組增大，說(shuō)明CHD 術(shù)后患兒的心室復(fù)極仍非完全同步，并且部分患兒6MWT 前QTd 較對(duì)照組顯著增大(P ＜0.05)，可能與手術(shù)途徑、類型等多種因素所致的心臟復(fù)極電活動(dòng)的不均一和不穩(wěn)定相關(guān)。而與健康兒童類似，6MWT 后CHD 組QTd 較6MWT 前有所減小，說(shuō)明亞極量運(yùn)動(dòng)在一定程度上可以縮小心室復(fù)極的差異，增加電活動(dòng)的一致性，提示6MWT 也可作為CHD 患兒亞極量運(yùn)動(dòng)的一種方式。

急性心肌缺血時(shí)浦肯野纖維和心室肌纖維的傳導(dǎo)功能減退，在體表ECG 上即表現(xiàn)為QRS 時(shí)限的延長(zhǎng)。已證實(shí)QRS 波時(shí)限延長(zhǎng)可作為心肌缺血的一個(gè)指標(biāo)［19，20］。Schuster 等［21］的研究指出，在心功能不全者中存在心臟收縮與舒張的不同步，并且隨著QRS 時(shí)限的增寬，伴有心室肌收縮及舒張延遲程度的增加。QRS時(shí)限的增寬提示心臟運(yùn)動(dòng)可能不同步。本研究對(duì)照組6MWT 后QRS 時(shí)限較6MWT 前略有減小，而CHD 組各年齡亞組6MWT 前QRS 時(shí)限大于對(duì)照組，且6MWT 后QRS時(shí)限均顯著大于對(duì)照組，同時(shí)復(fù)雜CHD 亞組6MWT 前和后QRS 時(shí)限均大于簡(jiǎn)單CHD 亞組，說(shuō)明對(duì)于CHD 術(shù)后患兒，無(wú)論是基礎(chǔ)狀態(tài)還是亞極量運(yùn)動(dòng)后心室肌均存在明顯的電活動(dòng)異質(zhì)性，提示其心臟運(yùn)動(dòng)可能不同步。是否提示CHD患兒術(shù)后心肌舒縮功能存在非同步化有待進(jìn)一步研究。

CHD 患兒術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪示心臟電活動(dòng)仍不穩(wěn)定，但其6MWT 前后Pwd、QRS 時(shí)限及QTd 的變化趨勢(shì)與健康兒童相一致，說(shuō)明有氧運(yùn)動(dòng)作為一種良性的應(yīng)激刺激，對(duì)心肌的電生理活動(dòng)狀態(tài)具有一定的調(diào)節(jié)作用，對(duì)心肌收縮能力的提高具有積極的促進(jìn)作用，提示亞極量運(yùn)動(dòng)有助于增強(qiáng)心臟電活動(dòng)的穩(wěn)定性。

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