羅艷萍，方 敏，鄔子林

術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者手術(shù)后的常見并發(fā)癥[1]，臨床和動物實驗均證實，吸入麻醉藥可以引起術(shù)后POCD[2-3]。右美托咪啶是一種新型α2-腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感等效應(yīng)，可用于輔助麻醉，具有神經(jīng)保護作用[4-5]。2011 年1 月—2011 年8 月，我們對60 例患者進行了觀察，研究其對老年患者七氟烷全麻術(shù)后早期認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。選擇擇期開腹手術(shù)老年患者60例（ASA I～II級），年齡60～80 歲，體重46～75 kg。隨機方法分成觀察組(D組)和對照組(C組)。每組30例，入選標(biāo)準(zhǔn)：既往無心臟病、高血壓、肺部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或聽覺障礙、肝腎功能障礙者，濫用或經(jīng)常服用止痛藥物或酒精者，患缺血性心臟病或各型房室傳導(dǎo)阻滯，近期服用抗抑郁劑或β-受體阻滯劑者，有暈動癥者，嚴(yán)重肥胖者（BMI＞35），右美托咪啶過敏者。

1.2 麻醉方法 手術(shù)前30 min 肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入室開放靜脈通路，術(shù)中監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(SBP/DBP)、平均動脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2、）、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。平臥靜息10 min后測血壓3次，取其平均值作為基礎(chǔ)值。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、芬太尼6 μg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg誘導(dǎo)，氣管插管，機械通氣，維持PETCO2于35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：吸入七氟烷維持麻醉，每60 min分別靜脈注射芬太尼1 μg/kg和羅庫溴銨0.3 mg/kg（術(shù)畢前30 min內(nèi)停止給藥）。D組氣管插管后以0.5 μ g/(kg·h)速率持續(xù)靜脈輸注右美托咪啶，手術(shù)結(jié)束前30 min 停止輸注；C 組以相同速率持續(xù)靜脈輸注生鹽水。術(shù)中以維持收縮壓波動范圍不超過基礎(chǔ)值的20%調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度，維持BIS 值40～60，術(shù)畢將氧流量調(diào)至6 L/min，靜脈注射新斯的明30 μg/kg和阿托品15 μg/kg。自主呼吸潮氣量達6 mL/kg 以上，呼吸頻率小于30/min，PETCO2保持在35～45 mmHg，呼之睜眼，握拳有力時拔除氣管導(dǎo)管，給予面罩吸氧。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴記錄術(shù)前(T0)、術(shù)后5 min(T1)、拔管前15 min(T2)、拔管時(T3) MAP、HR 和SpO2值。⑵記錄（從停止吸入藥到自主呼吸的恢復(fù)時間）T4、（從停止吸入藥到呼之睜眼時間）T5、（從停止吸入藥到拔管時間）T6和（從停止吸入藥到定向力恢復(fù)時間）T7[6]。⑶手術(shù)前1 d 和手術(shù)后第1 d 進行簡易智力狀態(tài)檢查法（MMSE）測試，計算手術(shù)后POCD 發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 14.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以(x±s)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用成組t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者的年齡、體重、性別、手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 MAP、HR、SpO2 與T0比較，D 組（T1-T3）MAP無變化(P ＞0.05)；C 組（T2、T3）MAP 升高，且高于D組(P ＜0.05)。與T0比較，D 組（T1、T2）HR 下降，C組（T2、T3）HR 升高，且高于D 組(P ＜0.05)；與基礎(chǔ)值比較及組間比較，兩組SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 復(fù)蘇情況 與C組（對照組）比較，D組自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼等時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.4 MMSE 測試評分 與手術(shù)前1 d 比較，手術(shù)后第1 d，D 組MMSE 未發(fā)生變化(P ＞0.05)，C 組MMSE 下降(P ＜0.01)。D 組POCD 發(fā)生率（17%）低于C組（47%）。見表4和表5。

表1 兩組患者一般情況比較(n=30,±s)

表1 兩組患者一般情況比較(n=30,±s)

組別D組C組年齡(歲)69.5±8.9 70.2±7.6體重(kg)55.7±8.9 53.6±9.4 ASA分級（Ⅰ/Ⅱ)19/11 20/10性別男/女17/13 16/14手術(shù)時間（min）126.2±7.3 130.7±8.9術(shù)中出血量（mL）306.1±7.6 311.5±8.9

表2 兩組患者各時間點MAP、HR、SpO2的比較(n=30,±s)

表2 兩組患者各時間點MAP、HR、SpO2的比較(n=30,±s)

注：與C組比較，aP＜0.05

項目MAP(mm Hg)HR (次/min)SpO2(%)組別D組C組D組C組D組C組T0 83.0±9.8 83.6±7.6 74.7±8.5 73.9±9.3 98.1±2.3 97.9±3.2 T1 84.5±8.4 86.3±8.0 55.2±6.6 73.2±7.2 98.3±3.6 97.5±3.7 T2 83.9±8.2a 98.6±9.3 65.8±7.5a 85.5±10.0 97.3±4.0 98.2±3.4 T3 83.2±7.8a 99.2±10.8a 71.5±5.8a 88.9±7.8 98.7±2.7 98.5±2.8

表3 兩組患者手術(shù)后復(fù)蘇情況相比較(n=30,±s)

表3 兩組患者手術(shù)后復(fù)蘇情況相比較(n=30,±s)

組別D組C組T4 9.9±3.5 9.5±3.4 T5 10.9±2.9 10.8±3.0 T6 14.0±3.7 13.5±4.1 T7 20.8±7.7 21.3±6.5

表4 兩組患者手術(shù)前后1天MMSE評分比較(n=30,±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后1天MMSE評分比較(n=30,±s)

注：與C組比較，aP＜0.05

組別D組C組手術(shù)前1 d 29.4±6.3 28.3±5.8手術(shù)后第1 d 27.6±5.8a 21.6±6.5

表5 兩組患者POCD發(fā)生率(n=30）

3 討論

POCD 是指麻醉手術(shù)后,病人記憶力、抽象思維及定向力等認知功能的障礙，同時伴有社會活動能力的減退，即人格、社交能力和技能的改變。主要表現(xiàn)為手術(shù)麻醉后數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)記憶力、精神集中能力、語言理解力的受損及社會適應(yīng)能力的下降。結(jié)果導(dǎo)致患者康復(fù)延遲，生活質(zhì)量下降，醫(yī)療費用增加，嚴(yán)重時可致患者社會活動、工作及生活自理能力降低或喪失。在影響和導(dǎo)致POCD發(fā)生的諸多因素中，高齡一致被認為重要的高危因素之一，而吸入麻醉藥對患者術(shù)后認知功能具有顯著影響。右美托咪啶用于全麻輔助，可以減少吸入麻醉藥用量，有效降低氣管插管以及拔管所引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定[4]。因此，可以改善或減輕老年患者術(shù)后認知功能障礙。

本研究結(jié)果顯示，圍拔管期D組HR略有下降，低于對照組，但MAP 波動小于單純七氟烷麻醉，兩組自主呼吸的恢復(fù)、呼之睜眼、拔管和定向力恢復(fù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示右美托咪啶在不改變七氟烷麻醉復(fù)蘇的情況下，能促使七氟烷全麻患者恢復(fù)期血流動力學(xué)維持相對平穩(wěn)。本研究結(jié)果進一步顯示，D 組手術(shù)后第1 d，MMSE 評分與手術(shù)前1 d未明顯變化，但對照組MMSE下降明顯，POCD發(fā)生率高于D 組。有研究表明，炎癥和POCD 有密切聯(lián)系[7]。由于手術(shù)本身會對人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定產(chǎn)生影響，從而激發(fā)人體免疫級聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致分泌大量的炎性介質(zhì)，進而導(dǎo)致手術(shù)后患者認知功能障礙，這可能是右美托咪啶能使老年患者術(shù)后認知功能發(fā)生率顯著降低的原因之一。研究顯示，右美托咪啶能產(chǎn)生去交感的作用，在降低患者應(yīng)激反應(yīng)的同時，有效減少炎性因子的釋放，明顯提高膿毒血癥大鼠的存活率，從而減輕老年患者術(shù)后認知功能障礙[8]。動物實驗證實，大鼠暴露于吸入麻醉藥物之下，神經(jīng)細胞發(fā)生了凋亡，繼而出現(xiàn)學(xué)習(xí)和認知功能的障礙[9-10]。Eser[11]等發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶對大腦缺血再灌注損傷動物具有神經(jīng)保護作用，神經(jīng)元凋亡數(shù)量有所減少，可能是其減輕老年患者術(shù)后認知功能障礙的原因之一。上述研究以動物模型基礎(chǔ)，在人體還缺乏充分證據(jù)。本研究結(jié)果提示，右美托咪啶可有效改善或減輕老年患者術(shù)后認知功能障礙。由于僅觀察了術(shù)后24 h的認知功能變化，對老年患者術(shù)后長期的認知功能的影響還需進一步探討。

七氟烷復(fù)合右美托咪啶麻醉，有利于七氟烷全麻患者術(shù)后恢復(fù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，可有效改善或減輕老年患者術(shù)后認知功能障礙，降低老年患者術(shù)后早期認知功能障礙的發(fā)生率。

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