馬俊萍 呂歡 李娜 程青虹

（1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子833000；2石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子833000）

不同腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式引起返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的對比研究

馬俊萍1呂歡2李娜2程青虹2

（1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子833000；2石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子833000）

目的 探討不同腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式之間返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的差異。方法 采用前瞻性隨機(jī)自身前后對照實(shí)驗(yàn)。選擇氣管插管（雙腔可沖洗）并機(jī)械通氣患者30例，采用兩種輸注方式，持續(xù)泵入輸注（14 h、20 h）和間歇泵入輸注（輸注90 min暫停150 min，5次／d），采集咽喉部及氣管插管氣囊上分泌物，檢測胃蛋白酶含量來判斷返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，同時抽取胃殘余量。結(jié)果 持續(xù)輸注14 h比持續(xù)輸注20 h、間歇泵入輸注其咽喉部、氣囊上胃蛋白酶濃度高。持續(xù)輸注20 h與間歇輸注胃蛋白酶濃度差異無顯著意義。胃殘余量與返流誤吸呈顯著正相關(guān)關(guān)系。結(jié)論 間歇泵入輸注方式較持續(xù)輸注（20 h）沒有增加返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，機(jī)械通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時可盡早使用。

營養(yǎng)輸注方式 胃殘余量 返流誤吸 胃蛋白酶

機(jī)械通氣患者由于胸內(nèi)壓增加，間接引起腹內(nèi)壓增加，以及氣管插管和鼻胃管的存在，降低了食管括約肌壓力，再加上應(yīng)激休克等原因造成的胃腸道神經(jīng)激素的紊亂所引起的胃腸道蠕動減慢，機(jī)械通氣患者的返流誤吸問題一直是研究爭論的熱點(diǎn)。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式，由間歇性注食器推注進(jìn)展到持續(xù)營養(yǎng)泵泵入。大多研究顯示［1－2］，持續(xù)泵入輸注較人工推注，能減少返流誤吸的幾率，臨床也普遍接受持續(xù)輸注的方式，其極大地減少了護(hù)士的工作量。但最近的研究顯示，持續(xù)泵入輸注時間過長，可增加胃內(nèi)定植菌的生長，增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生［1］，而間歇輸注較之持續(xù)泵入輸注能較快的達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量［2］。間歇泵入輸注較之持續(xù)泵入輸注是否會增加返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)還未有明確答案。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，不少研究使用胃殘余量的多少來對比腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式的優(yōu)劣。監(jiān)測胃殘余量是臨床常用預(yù)防返流誤吸的護(hù)理措施，但是最近其預(yù)測返流誤吸的有效性受到質(zhì)疑［3］。檢測喉部胃蛋白酶濃度的方法［4］近年被很多研究證實(shí)可以有效的發(fā)現(xiàn)返流事件的存在。鑒于此，筆者擬用檢測胃蛋白酶濃度的實(shí)驗(yàn)來對比不同腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式引起返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的大小，以及是否可以用胃殘余量來對比不同輸注方式的返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年12月～2011年9月在石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU住院的機(jī)械通氣患者。入選的患者均為氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣并由鼻胃管途徑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：腸內(nèi)營養(yǎng)及機(jī)械通氣時間小于一周的患者，3 d內(nèi)醫(yī)生調(diào)整治療方案（調(diào)整機(jī)械通氣模式，改換營養(yǎng)液種類、總量）、消化道出血的患者。最后進(jìn)入實(shí)驗(yàn)的患者30例，其中，男19例，女11例，年齡45～82歲，平均66歲。急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）（22±3）分。疾病種類：慢性阻塞性肺氣腫（COPD）急性發(fā)作9例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）8例，重癥肺炎5例，心梗后心衰2例，多器官功能障礙綜合征（MODS）4例，腦卒中2例。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)方案 患者在未接受實(shí)驗(yàn)前采用臨床常用的持續(xù)泵入輸注方式，氣管插管后腸內(nèi)營養(yǎng)3～4 d、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注總量達(dá)到1 000～1 500 ml，即開始采用三種實(shí)驗(yàn)輸注方式。實(shí)驗(yàn)患者采用的輸注方式順序完全根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表選擇，同一患者使用的腸內(nèi)營養(yǎng)液種類及總量一致，輸注總量是由患者的BMI、營養(yǎng)需求及疾病種類所確定。本次實(shí)驗(yàn)未采用腸外營養(yǎng)，研究使用的營養(yǎng)液有瑞素、瑞能、能全力、百普素。輸注總量1 000～1 500 ml。輸注方式：持續(xù)泵入輸注14 h、20 h，最低速度50～71 ml／h，最高速度75～107 ml／h。間歇連續(xù)泵入輸注，5次／d，輸注90 min暫停150 min。最低速度133 ml／min，最高速度200 ml／min。輸注過程中營養(yǎng)液溫度保持38～42℃，患者體位在35°～45°。實(shí)驗(yàn)期間使用促胃動力藥物及鎮(zhèn)靜藥物劑量和速度一致。

1.2.2 抽取胃殘余量 用60 ml注食器4 h抽取一次胃潴留。胃殘余量大于200 ml，暫停輸注。為了避免胃管頭端緊貼胃壁影響實(shí)際胃殘余液量抽出的準(zhǔn)確性，抽取胃殘余量之前先向胃管注入30 ml空氣。

1.2.3 標(biāo)本采集及檢測方法 標(biāo)本（咽喉及氣管插管氣囊上腔分泌物）采集：患者均插雙腔可沖洗氣管插管（美國泰科公司），間隔4 h用無菌集痰器留取一次口腔咽喉部分泌物及氣管插管氣囊上分泌物各2 ml（晨8點(diǎn)在留取分泌物之后用10 ml、20 ml生理鹽水沖洗氣管插管氣囊上腔及口腔，沖洗后再留取2 ml）。分泌物留取后凍存于－80℃冰箱，統(tǒng)一檢測胃蛋白酶含量。胃蛋白酶檢測：標(biāo)本緩慢由－80℃至－20℃再置于冰塊上緩慢復(fù)溫，復(fù)溫后量取1 ml，向分泌物內(nèi)加入4倍體積的0.1%的二硫蘇糖醇（DTT），渦旋震蕩10 min，采用4℃下5 000轉(zhuǎn)／min離心15 min，取上清液用人胃蛋白酶（PG）定量檢測試劑盒（ELISA－美國R＆D公司）實(shí)驗(yàn)。用酶標(biāo)儀選擇450 nm波長測量吸光值（OD值）后用軟件計(jì)算相應(yīng)的胃蛋白酶濃度。

1.2.4 返流誤吸定義 咽喉部分泌物檢測到胃蛋白酶即為返流。本組以氣管插管氣囊上檢測到胃蛋白酶來評估誤吸風(fēng)險(xiǎn)。氣管插管氣囊上腔可進(jìn)行沖洗，從而本研究可進(jìn)行自身前后對照實(shí)驗(yàn)來使其他影響返流誤吸因素降到最低。氣管插管氣囊是誤吸最后的屏障，所以把氣囊上檢測到胃蛋白酶近似認(rèn)為誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，患者一般資料采取描述性分析，計(jì)量資料采用（±s）表示。胃蛋白酶濃度不服從正態(tài)分布，三種營養(yǎng)輸注方案下測得的胃蛋白酶濃度比較采用多個相關(guān)樣本比較的Friedman M檢驗(yàn)，兩兩比較采用q檢驗(yàn)。胃蛋白酶濃度同胃殘留量相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 三種輸注方式下胃蛋白酶濃度比較 （ng／ml）

同一患者實(shí)驗(yàn)3 d口腔及氣管插管氣囊上腔沖洗后留取的標(biāo)本所含的胃蛋白酶濃度比較差異無顯著意義（P＞0.05），說明經(jīng)過生理鹽水沖洗處理后三種輸注方式所檢測的胃蛋白酶濃度互不影響，具有可比性。

持續(xù)輸注20 h、間歇連續(xù)輸注同持續(xù)輸注14 h相比，口腔及氣管插管上腔胃蛋白酶濃度偏低（P＜0.05），但持續(xù)輸注20 h同間歇連續(xù)泵入輸注之間差異無顯著意義（P＞0.05）。

持續(xù)輸注（20 h）與間歇輸注比較：咽喉部胃蛋白酶濃度（P＝0.233），氣囊上胃蛋白酶濃度（P＝0.062）。

胃蛋白酶濃度同胃殘留量采用Spearman相關(guān)分析后，咽喉部胃蛋白酶濃度（78.67±98.93）ng／ml同 胃 殘 余 量 （62.52±46.85）ml，Spearman相關(guān)系數(shù)為0.431，P＜0.001，氣囊上胃蛋白酶濃度（44.29±53.44）ng／ml同胃殘余量Spearman相關(guān)系數(shù)為0.433，P＜0.001。提示胃殘余量與返流誤吸的胃蛋白酶濃度呈顯著正相關(guān)關(guān)系，但相關(guān)關(guān)系并不密切（相關(guān)系數(shù)小于0.5），并不能僅憑胃殘余量判斷輸注方式的返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

3.1 間歇泵入輸注延長暫禁食時間，未增加返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn) 隨著持續(xù)泵入輸注方式在臨床腸內(nèi)營養(yǎng)的廣泛應(yīng)用，研究者關(guān)注到持續(xù)泵入輸注持續(xù)升高胃液p H值，增加胃內(nèi)細(xì)菌的定植，提出輸注一段時間應(yīng)該暫停［4］。隨著暫停時間的延長，勢必增加輸注速度。表1顯示，暫禁食時間由4 h延長到10 h后，咽喉部及氣管插管氣囊上腔胃蛋白酶濃度都有所增加。而間歇泵入輸注24 h，暫禁食16.5 h，咽喉部及氣管插管氣囊上腔胃蛋白酶濃度較之持續(xù)泵入輸注20 h未有增加，較之暫禁食10 h反而有所降低。分析認(rèn)為，間歇泵入輸注符合生理，緩慢間歇性增加胃內(nèi)壓力，胃內(nèi)壓力可能促進(jìn)胃排空。持續(xù)泵入輸注時，十二指腸內(nèi)不斷有食糜刺激，反饋性地引起胃排空減弱，當(dāng)速度過快時，沒有間歇期，胃內(nèi)壓力增加過快，易引發(fā)返流誤吸。

定時灌注方式由于在臨床應(yīng)用中高返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，逐漸被棄用。但是我們發(fā)現(xiàn)，近年有研究在對比定時灌注與持續(xù)輸注時，得出灌注法胃內(nèi)容物吸收率較高［5］，吸入風(fēng)險(xiǎn)降低，胃腸激素釋放較多［6］。分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，原因可能在于對比兩種輸注方式時，近年的研究注重把灌注時間延長至20 min、60 min。危重患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，如果人工推注，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士工作任務(wù)重，很難確保注食時間延長至30 min以上，所以推薦使用營養(yǎng)注射泵。據(jù)研究。老年人胃液體半排空時間為123 min［7］，所以本實(shí)驗(yàn)設(shè)定注食90 min，間歇150 min。

3.2 胃殘余量同返流誤吸的相關(guān)性 有研究認(rèn)為，用胃殘余量來預(yù)測返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)有效性較差［3］，理由是當(dāng)把胃潴留定義為200 ml與定義為400 ml兩組患者的返流誤吸率沒有差異。本研究顯示胃殘余量與返流誤吸雖然沒有直線相關(guān)關(guān)系，但是胃殘余量與返流誤吸有顯著正相關(guān)關(guān)系。說明定時監(jiān)測胃殘余量是非常有必要的。但是相關(guān)關(guān)系并不密切，分析原因是返流誤吸的危險(xiǎn)性是由多因素組成，患者的年齡、疾病種類、疾病嚴(yán)重程度（APACHEⅡ評分）、體位、神智、鎮(zhèn)靜藥物的使用等。還包括某些護(hù)理操作，如吸痰、沖洗氣囊上腔、吸痰時間過長，吸痰管深入咽喉部過深、過頻，沖洗氣囊上腔動作粗暴，都有可能誘發(fā)惡心嘔吐。所以有些患者胃殘余量很高，卻沒有出現(xiàn)返流誤吸，有些患者胃殘余量很小，卻頻繁出現(xiàn)返流誤吸。指南［8］建議，胃殘留量＜500 ml且無其他不耐受征象時，應(yīng)避免停止EN（B級），說明除了胃殘余量，我們還應(yīng)該關(guān)注其它不耐受的征象（患者主訴疼痛／飽脹、體格檢查、肛門排氣排便、腹部放射影像學(xué)檢查）。但是監(jiān)測胃殘余量是衡量喂養(yǎng)不耐受最簡便可行的手段。在臨床工作中，我們會發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病的患者痰量很多的時候，會頻繁出現(xiàn)惡心嘔吐。如果胃潴留定為500 ml，可能返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)性會增大。關(guān)于危重病患者的營養(yǎng)不耐受還有很多細(xì)致的研究工作值得我們?nèi)ヌ接?。不能僅憑胃殘余量來對比營養(yǎng)輸注方式的返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

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Comparison study for the risk of regurgitation and aspiration between different enteral nutrition infusion method

Ma Junping，Lv Huan，Li Na，etc
（The Medical college of shi Hezhi：Unirersity，Shihezhi：833000）

Objective To study the different risk of regurgitation and aspiration between different infusion ways.Method A prospective randomized self－contrast trial was employed to study 30 critically ill patients who had been inserted double cavity tracheal cannula（Dual－chamber washable）.Two different infusion ways were used，continuous infusion（20 hour、14 hour），intermittent infusion（90 min infusion，pause 150 minutes，5 times per day），collecting secretions of oropharynx and deposits of tracheal cannula air bag，pepsin assay as diagnostic criteria，siphoning gastric residual juice.Result Pepsin concentration of oropharynx and tracheal cannula air bag in continuous feeding regimen（14 h）were bigger than intermittent feeding regimen and continuous feeding regimen（20 h）.Differences of the latter two were not significant.The residual stomach volume and aspiration or regurgitation events had a significant positive correlation.Conclusion Patients with mechanical ventilation should use intermittent feeding regimen as soon as possible which didn＇t increase risk of aspiration and regurgitation events.

Nutrition infusion ways Gastric residual volume Regurgitation and aspiration Pepsin

馬俊萍（1985－），女，在讀研究生，護(hù)師，研究方向：危重癥護(hù)理

程青虹

R472

A

1002－6975（2012）16－1451－03

2012－03－01）