蘇華實(shí)，羅志松

（普寧市人民醫(yī)院，廣東 普寧 515300）

外傷性腦腫脹在開(kāi)顱手術(shù)減壓過(guò)程中容易出現(xiàn)急性腦膨出，往往需要大部分切除腦組織才得以勉強(qiáng)關(guān)顱，處理異常棘手，預(yù)后較差，我院自2007年11月－2011年6月對(duì)30例外傷性腦腫脹患者采用大骨瓣開(kāi)顱硬腦膜網(wǎng)狀切開(kāi)減壓術(shù)，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用合適脫水劑預(yù)防急性腦膨出達(dá)到了良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例中，男22例，女8例。年齡18～62歲，平均41.5歲。受傷原因：車(chē)禍致傷23例，高空墜傷7例，GCS評(píng)分：3～5分6例，6～8分24例。意識(shí)瞳孔變化：術(shù)前均有不同程度的昏迷，單側(cè)瞳孔散大24例，雙側(cè)瞳孔散大3例，瞳孔未散大3例。手術(shù)時(shí)機(jī)：患者入院2h內(nèi)接受手術(shù)的21例，24h內(nèi)接受手術(shù)的4例，24h后接受手術(shù)的5例。本組病例傷后全部進(jìn)行頭顱CT檢查，雙側(cè)半球彌漫性腫脹3例，一側(cè)半球腫脹27例，腦挫裂傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，硬膜下血腫11例，腦挫裂傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，硬膜下血腫，腦內(nèi)血腫19例。手術(shù)指征：大腦半球腫脹中線(xiàn)移位≥1cm或已有腦疝形成。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱，盡量咬除蝶骨嵴外側(cè)隆起及顳骨至中顱窩底，去除骨瓣后即用20%甘露醇250mL快速靜滴，并于靠近中顱窩底處橫向切開(kāi)硬腦膜約4～5cm，讓顳葉腦組織膨出，如腦內(nèi)壓力過(guò)大，可由該處切除部分腦組織，減輕側(cè)裂靜脈壓迫，改善靜脈回流，從而改善腦腫脹對(duì)腦干的壓迫。其余地方腦膜作多點(diǎn)“＋”或“－”形切開(kāi)，分別長(zhǎng)2～3cm，盡量均勻，分散，使腦膜呈網(wǎng)狀，對(duì)合并腦內(nèi)血腫的患者，可在血腫表面適當(dāng)延長(zhǎng)腦膜切口，清除血腫及止血后可敞開(kāi)該處或減張修補(bǔ)，合并硬膜下血腫的可在清除血腫后，用12號(hào)導(dǎo)尿管從腦膜切口放至硬膜下，用生理鹽水反復(fù)多方位沖洗，可以沖洗出其他部位血腫及血性腦脊液，減輕顱壓，出血點(diǎn)電凝止血，硬膜外留置膠管引流，嚴(yán)密縫合帽狀腱膜及頭皮，防止腦脊液漏，手術(shù)后早期采用大劑量脫水劑脫水治療，應(yīng)用20%甘露醇125mLQ4h快速靜滴，部分術(shù)中腦腫脹明顯患者加用速尿20mg靜脈推注bid，補(bǔ)充足夠液體，密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況，及時(shí)糾正，之后根據(jù)骨窗壓力及頭顱CT情況逐漸減少脫水劑。

2 結(jié)果

本組30例病人中，存活26例（87%），死亡4例，病死率13%。半年后GOS評(píng)分，恢復(fù)良好7例，中殘14例，重殘4例，植物生存1例。死亡原因：繼發(fā)性腦干損傷致中樞性呼吸循環(huán)衰竭3例，肺部感染致呼吸衰竭1例。

3 討論

重型（特重型）顱腦損傷后常出現(xiàn)急性腦腫脹，其發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為主要是腦干及下丘腦等血管運(yùn)動(dòng)中樞受損，腦血管麻痹后急性擴(kuò)張充血和腦血容量增加，致使腦組織膨脹和體積增大［1］，開(kāi)顱過(guò)程中如果減壓過(guò)快，容易使血管壓力突然降低，引起血管急性擴(kuò)張，使血流量及血容量迅速增加，從而加重腦腫脹的發(fā)生，引起急性腦膨出。術(shù)中一旦出現(xiàn)急性腦膨出，將使腦組織從骨窗中膨出嵌頓，加重其缺血，缺氧，且造成回流障礙，加重腦腫脹，造成惡性循環(huán)［2］，使腦功能進(jìn)一步受損，其病死率可高達(dá)70%［3］。因此，在急性腦腫脹的手術(shù)中，既要達(dá)到充分減壓、清除血腫的目的，同時(shí)又要考慮如何緩慢降低顱內(nèi)壓，以避免急性腦膨出，減少腦組織和血管的繼發(fā)性損害，眾多學(xué)者在這方面作了多種努力及嘗試。Mitchell等人［4］于2004年介紹了網(wǎng)格狀切開(kāi)硬腦膜法，在硬腦膜上切開(kāi)2組互相垂直的平行不連續(xù)切口，形成網(wǎng)格狀，防止急性腦膨出，減輕顱內(nèi)壓，達(dá)到了較好的效果。我們?cè)谄浠A(chǔ)上，結(jié)合術(shù)中、術(shù)后脫水劑的適當(dāng)使用，手術(shù)方法的適當(dāng)變更，使得顱內(nèi)壓的過(guò)渡更加平穩(wěn)，更能有效降低急性腦膨出的發(fā)生，減少腦組織及血管的繼發(fā)性損害。

我們通過(guò)本組30例病例的治療觀察，并與傳統(tǒng)開(kāi)顱去骨瓣腦膜切開(kāi)法相比較，認(rèn)為其有以下幾方面優(yōu)點(diǎn)：①腦膜的網(wǎng)狀切開(kāi)可以有效地降低顱內(nèi)壓，且其降壓過(guò)程較為分散、緩慢，避免了腦膜一次性切開(kāi)造成顱內(nèi)壓突然下降而引起的一系列繼發(fā)性腦損傷。②手術(shù)中根據(jù)腦內(nèi)血腫的部位而采取合適的腦膜切口，周?chē)员３志W(wǎng)狀切開(kāi)，為清除血腫提供了便利，并能有效防止周?chē)X組織急性膨出。③術(shù)中、術(shù)后脫水劑的合適使用，能使手術(shù)中顱內(nèi)壓的過(guò)渡更加平穩(wěn)，并且在開(kāi)顱后即使顱內(nèi)壓降低仍略不滿(mǎn)意的情況下，能有效降低腦干壓力。④多方位硬膜下沖洗，清除殘余血腫及血性腦脊液，既可以降低顱壓，又可以減少血性腦脊液對(duì)血管的繼發(fā)損害，并可以防止蛛網(wǎng)膜下腔粘連引起后期腦積水。⑤腦膜的網(wǎng)狀切開(kāi)減壓輔助脫水劑使用能達(dá)到有限漸次減壓，在治療外傷性腦腫脹中具有明顯降低遲發(fā)性血腫的發(fā)生和改善預(yù)后的效果［5］。

總之，重型（特重型）顱腦損傷手術(shù)中發(fā)生的急性腦膨出，是此類(lèi)病人致死的主要原因，其發(fā)生后的死亡率高達(dá)70%［3］，如何防止其發(fā)生仍任重道遠(yuǎn)，需要我們更多的努力去探索。

［1］ 吳思榮，惠國(guó)楨，印其章.急性彌漫性脹腫脹發(fā)病機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1998，14：206－218.

［2］ 江基堯，朱誠(chéng).現(xiàn)代腦損傷［J］.上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1995：15－16.

［3］ 劉鋒利.重型顱腦損傷中急性腦膨出32例治療分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（4）：398－399.

［4］ MITCHELL P，TSENG M，MENDELOW AD.De－compressive craniectomy with lattice duraplasty［J］.Acta Neurochir（Wien），2004，146（2）：159－160.

［5］ 王小林，陸華，蔣云召，等.有限漸次減壓術(shù)在防范腦腫脹術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫中的應(yīng)用［J］.南通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，31（2）：146－147.