許丙星 趙恒健 王 毅 周文東 河南省南陽(yáng)市第九人民醫(yī)院眼科 473065

我科采用游離松解角膜緣組織延伸重建角膜緣屏障治療原發(fā)性胬肉，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年4月－2010年10月我科采用帶角膜緣干細(xì)胞組織延伸重建治療原發(fā)性胬肉58例（60眼），其中，男23例（23眼），女35例（37眼）；年齡40～76歲；胬肉侵入角膜緣內(nèi)3～7mm，平均（6.2±0.5）mm，胬肉頸部角膜緣處寬度3～6mm，平均（4.2±0.3）mm，術(shù)前常規(guī)行病史詢問(wèn)及體檢，排除全身及眼部手術(shù)禁忌證［1］。

1.2 方法 所有手術(shù)均在眼科手術(shù)顯微鏡下操作。術(shù)前20min，0.4%奧布卡因表面麻醉3次，將含少量0.1%腎上腺素的2%利多卡因注射液0.5ml行胬肉部結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。將顯微持針器閉合后將局麻藥物沿角膜緣向上下方推移擴(kuò)大麻醉范圍。自翼狀胬肉頸部垂直于胬肉方向剪開(kāi)未變性球結(jié)膜至胬肉上下緣，分離結(jié)膜與胬肉體部至淚阜；離斷胬肉頸部；鈍性分離胬肉鞏膜間粘連后自淚阜部剪下胬肉體部，用顯微有齒攝夾持頭部斷端沿角膜表面將胬肉頭部撕除干凈，避免刀片刮除致角膜前彈力層損傷。仔細(xì)檢查胬肉體部組織殘留及出血情況，清除殘留可疑胬肉組織，適當(dāng)燒灼鞏膜面活動(dòng)出血及粗大血管。用角膜剪分別伸入胬肉頸部創(chuàng)緣結(jié)膜下，平行角膜緣將Tenon’s囊與鞏膜間粘連離斷；并緊貼角膜上皮將球結(jié)膜自角膜緣離斷，上、下方離斷弧長(zhǎng)均約5.0mm。適當(dāng)鈍性分離原胬肉上下方角膜緣外側(cè)結(jié)膜下組織，形成上、下兩個(gè)呈三角形結(jié)膜瓣。將8－0尼龍線將兩結(jié)膜瓣游離的兩角間斷縫合固定于角鞏膜緣淺層，完整修復(fù)鼻側(cè)角膜緣；角膜緣外側(cè)皺折的球結(jié)膜作適當(dāng)修剪后用8－0尼龍線間斷縫合。兩結(jié)膜瓣拉攏對(duì)合困難時(shí)將角膜緣結(jié)膜邊緣適當(dāng)垂直剪開(kāi)松解。結(jié)膜下注射妥布霉素2萬(wàn)U及地塞米松2.5mg，術(shù)眼包扎。術(shù)后常規(guī)重組牛成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠滴眼，2次/d；皮質(zhì)類固醇激素及抗生素滴眼液交替滴眼，4次/d。每天換藥時(shí)在裂隙燈下觀察角膜上皮愈合及角膜緣上皮植片情況。待上皮愈合后停用生長(zhǎng)因子滴眼。眼部開(kāi)放滴抗生素及皮質(zhì)類固醇激素滴眼液4次/d，共2周；以后2次/d，共4周。術(shù)后1周拆線。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］治愈：術(shù)后3個(gè)月胬肉體部萎縮，手術(shù)區(qū)表面光滑潔凈，結(jié)膜平復(fù)無(wú)充血，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋，無(wú)新生血管；有效：胬肉靜止于角膜緣，體部稍充血；復(fù)發(fā)：治療后胬肉不萎縮，體部充血，角膜創(chuàng)面新生血管及胬肉組織侵入。

2 結(jié)果

術(shù)后早期眼部均有不同程度酸磨、疼痛、異物刺激感，2～4d后逐漸減輕。術(shù)后1周50例（52眼）角膜上皮完全愈合，表面光滑，結(jié)膜瓣充血水腫減輕愈合良好，部分縫線脫落；8例（8眼）內(nèi)眥部結(jié)膜充血明顯，角膜上皮愈合不良。術(shù)后1月54例（56眼）角膜光滑，刺激癥狀完全消失，角膜緣無(wú)充血。4例（4眼）角膜緣部充血，部分新生血管及胬肉組織侵入。術(shù)后3個(gè)月，4例（4眼）出現(xiàn)胬肉體部充血，角膜緣新生血管及胬肉組織侵入，視為胬肉復(fù)發(fā)。

3 討論

胬肉手術(shù)最常見(jiàn)和最可怕的并發(fā)癥仍是復(fù)發(fā)［3］。胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)可將已往的復(fù)發(fā)率從70%～80%降到5%～15%［3］。角膜緣干細(xì)胞是角膜上皮再生的來(lái)源，也是結(jié)膜和角膜之間的柵欄，有高度的增殖和應(yīng)激增殖能力。通過(guò)帶角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜組織移植修復(fù)胬肉所在區(qū)域受損破壞的角膜緣組織，阻止結(jié)膜上皮向角膜生長(zhǎng)，可有效防止胬肉復(fù)發(fā)［4］。對(duì)于較大胬肉或復(fù)發(fā)性胬肉選擇游離角膜緣干細(xì)胞移植是較佳選擇；而對(duì)于較狹小胬肉由于球結(jié)膜及角膜干細(xì)胞缺失少，游離移植狹小的結(jié)膜瓣將增加手術(shù)難度和時(shí)間［2］。本組對(duì)于頸部較窄的原發(fā)性胬肉單純切除后，利用球結(jié)膜富有伸展性和移動(dòng)性的特點(diǎn)［5］，將臨近手術(shù)區(qū)含角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜組織自角膜緣游離松解，制作成兩個(gè)具有較大延伸潛力的寬大三角形帶蒂結(jié)膜瓣；通過(guò)延伸移位修復(fù)角膜緣組織結(jié)構(gòu)缺損。較游離結(jié)膜瓣移植具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)操作便捷、難度降低、手術(shù)時(shí)間縮短。（2）創(chuàng)區(qū)結(jié)膜愈合良好，避免移植片脫落及缺血壞死的發(fā)生。（3）避免游離結(jié)膜瓣蜷縮以及游離結(jié)膜上皮面與鞏膜面錯(cuò)誤翻轉(zhuǎn)的發(fā)生。（4）可有效避免游離移植片取材部位缺損造成術(shù)后結(jié)膜下瘢痕粘連發(fā)生。（5）減少因較大范圍切除鼻側(cè)球結(jié)膜致杯狀細(xì)胞減少，粘蛋白分泌不足，引發(fā)角鞏膜干凹斑的發(fā)生［6］。缺點(diǎn)：（1）對(duì)手術(shù)病例選擇要求嚴(yán)格，僅適用較小而窄的原發(fā)胬肉。（2）由于結(jié)膜下分離范圍較大易致結(jié)膜下出血、結(jié)膜水腫發(fā)生，影響術(shù)后早期美容。（3）縫合張力較大，易致組織撕裂及縫線撕脫。

［1］張朝然.關(guān)于翼狀胬肉診療的一些想法〔J〕.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2010，10（6）：347.

［2］董光明.自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉的臨床療效〔J〕.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2009，9（1）：43.

［3］謝立信.眼科手術(shù)學(xué)－理論與實(shí)踐〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：123.

［4］鄭慧君，余健兒，李爽，等.翼狀胬肉不同手術(shù)方法療效分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2005，23（8）：839－841.

［5］李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：213－214.

［6］陳劍英，王惠云，陸勤康.兩種翼狀胬肉術(shù)后干凹斑的發(fā)生〔J〕.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2009，9（6）：387.