張軍鈺，高 珊，李曉良，指 導(dǎo)：吳繼昆

（云南中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明650011）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoart hritis，KOA）是一種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，又名膝骨關(guān)節(jié)病（Osteoarthrosis）、退行性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)炎、軟骨軟化性關(guān)節(jié)?。?］，是由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。發(fā)病機制尚不清楚，一般認為與衰老、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖、代謝和遺傳等因素有關(guān)［2］。病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等［3］，以女性發(fā)病為主，其主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛及壓痛，關(guān)節(jié)僵硬，腫大，無力活動障礙并可有骨摩擦音（感）。有報道認為，膝關(guān)節(jié)有軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生者，50歲以上的人群有80%，60歲以上約90%，70歲以上可達100%，但其中有臨床癥狀者約15%～20%（男 性 約 15%，女 性 約 22%）［4］。 膝 關(guān) 節(jié) 骨 性 關(guān) 節(jié)炎（KneeJoint Dsteoarthrosis，簡稱KOA）嚴重影響著老年人的生活質(zhì)量，很多老年人因此而致殘，給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)，隨著人口老齡化程度的加深，這一問題愈發(fā)突出，這也給臨床醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。2007年版中華醫(yī)學(xué)會骨科分會擬定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》雖然擬定了較為系統(tǒng)的治療方案及措施，但其中并未提及太多中醫(yī)藥療法的內(nèi)容，而大量文獻卻報道了中醫(yī)藥治療KOA取得的較好效果，筆者將近年來中醫(yī)藥治療KOA進展綜述如下。

（1）改革法律課程體系，完善法律課程設(shè)置。萬麗紅等人于2001年提出了將衛(wèi)生法規(guī)與護理法納入護理教學(xué)體系的構(gòu)想[4]。因此，建議學(xué)校在護生即將進入臨床科室實習(xí)之前，將國家醫(yī)療護理法律法規(guī)納入課程學(xué)習(xí)。讓護生明確護理工作中潛在的法律問題，如侵權(quán)行為、疏忽大意與瀆職、規(guī)范的護理文件記錄等，使其了解護理執(zhí)業(yè)過程中的相關(guān)法律規(guī)定。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)對于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的認識，過去并沒有明確提出這個病名，亦無專門文獻記載。但在中醫(yī)經(jīng)典著作及歷代文獻中均有類似本病癥狀、體征的描述，從其病因病機和臨床表現(xiàn)看，當(dāng)屬中醫(yī)“痹癥”、“骨痹”、“膝痹”、“歷節(jié)”、“鶴膝風(fēng)”、“痿證”、“痹”的范疇。如沈培芝等［5］認為本病屬“本痿標痹”，且“痿”部位在筋；石印玉等［6］亦認為本病是本痿標痹之證，其臨床表現(xiàn)是“痿痹并存，先痿后痹”；王肯堂在《證治準繩》［7］中所說：“有風(fēng)，有濕，有寒，有熱，有閃挫，有瘀血，有滯氣，有痰積，皆標也。腎虛，其本也”。總之，中醫(yī)學(xué)認為肝腎虧虛是本病發(fā)病基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕邪侵襲及跌仆扭傷為發(fā)病誘因。即人至中年后，肝腎漸虧，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；加之風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲留駐關(guān)節(jié)，或跌仆扭傷或長期勞損，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，骨脈瘀滯，不通則痛。其病因病機為本虛標實，肝腎不足、正氣虧虛是本病發(fā)生的根本原因，風(fēng)寒濕邪入侵，痰濁內(nèi)蘊，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)為標，即“本痿標痹”。

大斑?。涸谛娜~末期到抽雄期或發(fā)病初期噴灑，防效較好的藥劑種類有∶50%多菌靈可濕性粉劑，50%敵菌靈可濕性粉或90%代森錳鋅，均加水500倍，或40%克瘟散乳油800倍噴霧。每畝用藥液50～75kg，隔7～10天噴藥1次，共防治2～3次。

2 證候分型

中醫(yī)證候的分型治療是中醫(yī)辨證論治的關(guān)鍵內(nèi)容，系統(tǒng)的符合臨床實際的證候分型方法有助于提高對于疾病的認識以及治療，但目前缺乏標準統(tǒng)一的中醫(yī)癥候分型?！吨嗅t(yī)病證診斷療效標準》將膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的證候分為腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯等3型［8］，此分類方法為臨床廣泛采用；而由衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將本病分為：肝腎不足、筋脈瘀滯證；脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證；以及肝腎虧虛、痰瘀交阻證3型［9］。全國規(guī)劃6版教材《中醫(yī)骨病學(xué)》則將本病分為：邪實證（包括風(fēng)寒濕痹和風(fēng)濕熱痹）、正虛證（氣血虧虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛）、瘀血（痰濁）證（包括瘀血留滯、瘀痰凝結(jié)）［10］

3.1 中藥內(nèi)治療法 沈計榮［11］將283例患者隨機分為治療組152例，治療組給予補腎活血溫經(jīng)通絡(luò)湯（生地黃12 g，熟地黃12 g，杜仲12 g，全蝎3 g，延胡素12 g，雞血藤12 g，牛膝12 g，三棱10 g，莪術(shù)12 g，附子3 g，丹參12 g，紅花6 g等）治療。對照組131例，給予筋骨痛消丸治療，療程均為3個月，觀測膝關(guān)節(jié)疼痛，活動范圍及可行走距離等，結(jié)果顯示治療組有效率及優(yōu)良率優(yōu)于對照組。黃德軍［12］選用自擬的補腎通痹湯（鹿角霜10 g，杜仲10 g，淫羊藿15 g，骨碎補20 g，補骨脂20 g，雞內(nèi)金30 g，川牛膝15 g，蜈蚣2條，威靈仙15 g，木瓜15 g，獨活15 g）加減治療KOA患者45例與選用英太青治療的對照組45例相比，治療組總有效率為91.1%，對照組總有效率為68.9%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組副作用低于對照組。丁繼華等［13］采用通痹丸治療KOA 90例，并與抗骨質(zhì)增生膠囊治療的30例作對照，結(jié)果通痹丸的療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），尤其在改善疼痛、功能障礙、形寒肢冷等方面。

3 治療

前期成本控制涉及公司各個工作和管理環(huán)節(jié)，是各部門共同責(zé)任，前期成本控制不僅是項目管理者的職責(zé)，也是全體員工的共同職責(zé)，倡導(dǎo)全員節(jié)約資金，提高效益的主動精神，鼓勵提出合理化成本控制建議，對降低成本控制方面有突出表現(xiàn)的管理部門和人員進行獎勵，推廣節(jié)約、增效的先進管理經(jīng)驗。其次結(jié)合前期預(yù)算，將項目成本控制目標層層落實下來，倡導(dǎo)全員成本控制文化。

接受我們采訪的是晏小斌，正博副總經(jīng)理，也是創(chuàng)始人之一。據(jù)他介紹，像正博這樣的私有企業(yè)，一切都是從零開始創(chuàng)業(yè)。在企業(yè)創(chuàng)辦初期，包括老板在內(nèi)的整個團隊都不是非常的規(guī)范化?！爱?dāng)時凝聚團隊最重要的就是將心比心，私下里平易近人，工作上一視同仁，設(shè)身處地為員工著想，從而擰成一股繩讓企業(yè)迅速成長壯大?！?/p>

3.2.3 中藥熱熨法 中藥熱熨法是一種熱療方法，臨床多選用溫經(jīng)驅(qū)寒、行氣活血止痛的藥物，用布包裹，加熱后熱熨患處。邱瑞娟等［20］以四子散（紫蘇子、萊菔子、白芥子、吳茱萸各60 g）熱熨配合辨證施護治療KOA 76例，臨床治愈58例，顯效6例，有效4例，無效8例，總有效率為89.5%，并認為四子散熱熨療法方法簡便、獨特，患者容易接受，值得臨床推廣應(yīng)用。柳海平［21］以自擬關(guān)節(jié)炎方（伸筋草15 g，透骨草15 g，威靈仙15 g，當(dāng)歸15 g，紅花15 g，川芎15 g，赤芍15 g，白芍15 g，獨活10 g，防風(fēng)10 g，乳香10 g，沒藥10 g，續(xù)斷10 g，戊鹽20 g），并用熱熨療法治療骨關(guān)節(jié)炎56例，有效率為96.67%。

3.2.2 中藥敷貼法 中藥敷貼法即將藥物制成膏劑或散劑，直接敷貼于患處的方法。盧四霞［17］選擇符合KOA患者130例共168個膝，隨機分為觀察組72例98個膝和對照組58例70個膝，2組患者均服用非甾體抗炎藥，觀察組加用消瘀散外敷膝關(guān)節(jié)，2組進行對比觀察，結(jié)果表明，觀察組明顯優(yōu)于對照組，2組療效有顯著性差異（P＜0.05），得出結(jié)論消瘀散外敷是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。尹文芹［18］用蓖麻子、鮮薺菜外用治療骨關(guān)節(jié)疼痛，蓖麻子20 g，鮮薺菜30 g，搗爛后敷于一干凈紗布上，并貼于患處，外用一干凈塑料薄膜蓋住后扎緊，24 h更換1次，7～10 d為1個療程。治療結(jié)果：療程最短7 d，最長20 d，有效51例，占85%；顯效6例，占10%；無效3例，占5%；總有效率為95%。王平等［19］采用活血化瘀膏治療早中期KOA，并與扶他林乳膠劑做對照。結(jié)果：活血化瘀膏可明顯減輕早中期KOA患者的疼痛積分、活動度積分以及屈曲畸形，改善膝關(guān)節(jié)功能，增強穩(wěn)定性，值得臨床推廣使用。

3.2.1 中藥薰洗法 薰洗治療可促進局部血運，以達消腫止痛之目的，是中醫(yī)外治的常用方法。KOA的中藥薰洗法主要采用的是熱敷薰洗法，古稱“淋拓”、“淋洗”或“淋浴”。此法在臨床中廣為應(yīng)用。如王少偉等［14］將200例KOA患者隨機分為治療組與對照組各100例：對照組采用單純手法按摩治療。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用中藥薰洗治療。結(jié)果顯示治療組總有效率為94%，對照組為85%，2組比較有顯著性差異（P＜0.05），治療組療效明顯優(yōu)于對照組。陳海鵬等［15］應(yīng)用膝痛消薰洗方（藥用人骨丹、牛人石、伸筋草、透骨草、五加皮、艾葉、紅花、制川烏、防風(fēng)、荊芥等）治療絕經(jīng)后膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎53例，治療1個療程后總有效率達92.45%。汪健等［16］采用自擬中藥方（艾葉、三棱、莪術(shù)、紅花、牛膝、活血藤、路路通、海桐皮、防風(fēng)、地龍、秦艽、杜仲、當(dāng)歸各15 g，伸筋草、透骨草、威靈仙各20 g。關(guān)節(jié)積液者加虎杖20 g）薰洗治療KOA患者50例，并與單味中藥艾葉薰洗治療32例及純西藥諾松治療27例 進 行 比 較，3 組 總 有 效 率 分 別 為 92.0%、71.9%和88.9%。

3.2 中藥外治療法 外用藥物在KOA的中醫(yī)藥治療中占有非常重要的地位，其主要包括：薰洗法、敷貼法、熱熨法、中藥離子導(dǎo)入法及其他療法?，F(xiàn)簡述如下。

3.2.4 中藥離子導(dǎo)入法 中藥離子導(dǎo)入法于1958年首創(chuàng)于我國，是結(jié)合中藥、穴位及電流物理作用的一種獨特療法，在臨床應(yīng)用中發(fā)揮了肯定的療效。是應(yīng)用浸有中草藥液的電極板，放置在人體穴位上，通過藥物離子透入儀輸出的直流電，將中藥液藥物離子透入穴位。中藥離子導(dǎo)入法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是通過直流電使藥物離子滲透入人體病變局部，從而獲得藥物調(diào)節(jié)和穴位刺激的雙重作用。近幾年臨床上多采用此法與其他療法相結(jié)合治療KOA。侯春艷［22］采用中藥離子導(dǎo)入治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎74例，結(jié)果治療組顯效44例，好轉(zhuǎn)26例，無效4例，總有效率為94.6%。對照組顯效13例，好轉(zhuǎn)19例，無效10例，總有效率為75.7%。陳利新等［23］用生川烏、生草烏、白芷、桂枝、紅花僅5味藥煎汁制成藥液，對400例KOA患者運用電離子導(dǎo)入治療（SH），每天給藥1次，每次30 min，1周為1個療程。根據(jù)觀察患者步行能力、13常動作、腫脹情況及自覺疼痛等癥狀的臨床改善情況，連續(xù)給藥依據(jù)患者療效1～5個療程不等，治療期間不用非甾體類抗炎藥。結(jié)果表明，患者各項臨床癥狀均獲得顯著改善，總有效率達98.5%。但也有個別臨床報道認為中藥離子導(dǎo)入療效不顯著。

3.3 針灸療法 針灸對KOA有多種治療方法及手段。既有傳統(tǒng)的針刺、溫針灸等方法，又有結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果發(fā)展起來的電針、水針及針刀療法。尤其是近年發(fā)展起來的針刀療法，除有針刺作用外，還可以對患者膝周軟組織“筋傷”進行松解、剝離和切割，彌補了傳統(tǒng)針灸的不足，提高了療效和縮短了療程，并且理論上也為針灸治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎提供了一種新的思路［24］。在臨床工作中針灸療法也經(jīng)常與其他療法配合應(yīng)用。呂暉等［25］運用針灸辨證分型治療32例KOA，總有效率為87.5%，功能分級（采用ACR標準）明顯改善。劉中華［26］采用針刺配合中藥薰洗治療KOA并與口服雙氯芬酸緩釋膠囊及骨刺片做對比，其中觀察組針刺一側(cè)或雙側(cè)膝眼、鶴頂、血海、陰陵泉、陽陵泉、足三里及阿是穴，并予TDP照射，選擇2個穴進行電針治療，針刺結(jié)束后給予中藥（處方：川烏、草烏、細辛、木瓜、威靈仙、透骨草、艾葉、乳香、沒藥、雞血藤、伸筋草），水煎薰洗熱敷，治療4個療程后，治療組優(yōu)良率為74.5%，對照組優(yōu)良率為59.4%，并認為針藥配合相得益彰，明顯提高療效。

3.4 推拿手法治療 推拿手法治療KOA在臨床上也廣為應(yīng)用，并經(jīng)常與其他療法配合以提高療效。王啟存［27］采用手法治療本病98例，總有效率為95.9% ，并認為推拿手法治療可解除痙攣、調(diào)解肌張力、減輕肌肉對髕骨的過度牽拉，減輕髕骨作用于股骨的壓力，上下推拉髕骨以調(diào)整髕骨的位置，磨造關(guān)節(jié)面，以減輕髕骨與股骨間的摩擦阻力?！耙酝礊殡颉?，手法治療可順筋理筋，以達散瘀止痛之效。劉月蓮等［28］采用中藥內(nèi)服外敷配合手法治療KOA 126例，總有效率為98.41%，并認為該療法簡便，無副作用，療效滿意，在臨床上值得推廣。

3.5 其他療法 在臨床中，拔罐、刮痧、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射中藥注射液等也應(yīng)用較廣，多與其他療法相配合。

4 小結(jié)

綜上所述，目前對KOA的病因及發(fā)病機制缺乏足夠的了解，雖然對KOA的治療方法很多，但還沒有單一的特效治療方法。根據(jù)2007年版本中華醫(yī)學(xué)會骨科分會擬定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》，OA的治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。OA的總體治療原則是非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時手術(shù)治療，治療應(yīng)個體化，結(jié)合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。治療方法主要分為非手術(shù)療法及手術(shù)療法，其中非手術(shù)療法又分為非藥物治療與藥物治療。由以上綜述可見，中醫(yī)中藥在臨床上對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的防治多年來積累了相當(dāng)多的經(jīng)驗與方法，但由于缺乏統(tǒng)一證型標準和療效判定標準，因此，臨床療效差異很大，無法進行標準化的評判?，F(xiàn)在臨床報道的各種非手術(shù)療法也多采取中醫(yī)藥方法的綜合治療，或是中醫(yī)藥療法與西醫(yī)療法相配合的綜合治療方法，大多數(shù)取得了較為滿意的療效，但是在循證醫(yī)學(xué)的作用越來越得到大家的認同和廣泛應(yīng)用的時候，筆者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥方法治療KOA的文獻中，很多方法雷同，干擾因素多，觀察時間較短，試驗方法中缺少嚴格的隨機、對照、盲法等RCT（臨床試驗研究）所要求的基本原則，導(dǎo)致大量的文獻及數(shù)據(jù)達不到循證醫(yī)學(xué)所要求的高級別證據(jù)，而且大量的文獻并沒有經(jīng)過Meta－分析。所以在KOA的中醫(yī)藥研究中，應(yīng)該提高研究的科學(xué)性，嚴格遵守科學(xué)研究原則，其必然能夠在預(yù)防及非手術(shù)治療KOA中發(fā)揮獨特的作用。

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