李富強

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院附屬中醫(yī)院，云南昆明 650032)

股骨頭缺血性壞死 (avascular necrosis of the femoral head，ANFH)是由于多種原因破壞了股骨頭的血液循環(huán)，導致股骨頭部分或完全骨壞死，進而引起股骨頭塌陷、關節(jié)間隙變窄，最終形成骨性關節(jié)炎，是一種臨床常見的高度致殘性疾病。導師寧亞功主任醫(yī)師多年從事骨關節(jié)疾病的中西醫(yī)結合臨床醫(yī)療、教學及科研工作，有著極其豐富的臨床經驗，尤其擅長ANFH的中西醫(yī)結合治療。導師自創(chuàng)中西醫(yī)結合、內外合治的六聯(lián)療法 (內服中藥、靜脈用藥、介入溶栓、骨蒸、中藥蒸氣浴、中藥藥水浴)［1］在臨床上取得了顯著的療效。近年來隨著干細胞技術研究的不斷深入、應用領域的不斷擴展，導師在臨床應用骨髓間充質干細胞 (bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs)治療 ANFH方面也頗有研究，現(xiàn)將導師的診療經驗總結如下。

1 病因病機重腎虛血瘀

ANFH中醫(yī)辨病當屬“骨蝕、骨痿、骨痹”范疇。《靈樞·刺節(jié)真邪篇》中云:“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內著。寒勝其熱，則骨疼肉枯。熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內傷骨為骨蝕”;《素問·長刺節(jié)論篇》云:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名骨痹”;《素問·痿論》曰:“腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。結合ANFH臨癥以髖部疼痛、活動受限、遇寒 (熱)加重、勞則加重的特點，導師認為腎主骨生髓，肝主筋藏血，肝腎不足則骨痿痹而筋攣縮，是為ANFH發(fā)病的內因;外感六淫邪氣是為外因，尤以寒、濕、熱邪為著， 《素問·痹論》云:“風寒濕三氣雜至合而為痹也”，“寒氣勝者為痛痹”，故臨癥遇寒加重，寒性收引，故見髖部拘攣疼痛、屈伸不利，寒濕痹阻關節(jié)，日久成瘀，寒濕瘀互結，痹阻脈絡，故骨失血濡而壞死。現(xiàn)代醫(yī)學普遍認同的主要發(fā)病原因有長期大量飲酒、長期大劑量服用激素及外傷等［2］。導師認為酒為濕熱之品，久服激素亦多致濕熱，濕熱內蘊，結痰成瘀，浸淫關節(jié)，痹阻經絡，不通則痛，骨失所養(yǎng)，日久而壞死。對于外傷性ANFH患者，導師認為筋骨離斷、經脈受損，氣滯血瘀是其始因，手術再創(chuàng)傷往往損傷脈絡而瘀滯，更易導致骨缺血而壞死。此外，《素問·宣明五氣》云:“久立傷骨，久行傷筋”，導師認為長期負重、站立對于先天稟賦不足者也是ANFH發(fā)病的重要誘發(fā)因素，小兒及部分成人ANFH患者影像學表現(xiàn)多伴有先天性髖關節(jié)發(fā)育不良 (或伴有髖關節(jié)不完全脫位)者，導師多責之先天稟賦不足，腎為先天之本，腎主骨生髓，腎精不足則骨失養(yǎng)，腎陽虛衰則骨不堅，后天因感受寒濕之邪或勞損而更易致骨缺血而壞死，因此ANFH的發(fā)病率明顯高于正常人。導師認為“肝腎不足，經脈瘀滯”是ANFH病變全過程的關鍵病機。近年來研究發(fā)現(xiàn)，成骨細胞的凋亡可能在骨壞死中發(fā)揮了重要作用，而骨髓間充質干細胞 (BMSCs)增植和轉化能力的下降與ANFH有關［3］。在這里中醫(yī)所說的“髓”與現(xiàn)代醫(yī)學的骨髓及干細胞在功能上有多少相似性還有待進一步探討。

2 辨證施治標本兼顧

由于ANFH在病變過程中是以肝腎不足為本，痰瘀痹阻為標，導師認為具體證型上又有寒熱虛實的不同，將ANFH的辨證分為3型:(1)腎氣虧虛，寒瘀痹阻型，癥見髖部冷痛、麻木，固定不移，形寒肢冷，遇寒加重，得溫則痛減，入夜痛甚，乏力跛行，舌質淡暗，苔白，脈沉遲，表現(xiàn)為“虛、寒、瘀”并見，治以溫陽益氣、化瘀通絡為主，自擬活骨Ⅰ號方 (鹿角片、制川烏、桂枝、黃芪、當歸、骨碎補、續(xù)斷、牛膝、蘇木、沒藥、水蛭、伸筋草)，以鹿角片、制川烏、桂枝溫陽散寒止痛，黃芪、當歸益氣生血，骨碎補、續(xù)斷、牛膝補腎壯骨，蘇木、沒藥、水蛭、伸筋草等化瘀通絡，腎陽溫熙，陰寒自匿，氣血充盈，骨絡得養(yǎng)，經脈通暢，疼痛解而股骨頭得以氣血溫熙濡養(yǎng)。(2)濕熱瘀滯，經脈痹阻型，癥見髖部疼痛、重著，灼熱感，活動時痛劇，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。表現(xiàn)為“熱、濕、痰、瘀”之象，治以清熱利濕，化瘀通絡為主，自擬活骨Ⅱ號方 (蒼術、黃柏、苡仁、土茯苓、六方藤、忍冬藤、雞血藤、蜈蚣、水蛭、膽南星)，以蒼術、黃柏、苡仁、土茯苓清熱祛濕，六方藤、忍冬藤、雞血藤通絡止痛，蜈蚣、水蛭等活血化瘀通絡，或加膽南星等化痰之品。(3)肝腎虧虛，瘀血阻絡型，癥見髖部疼痛，隱隱無休，腰膝酸軟乏力，屈伸受限，肌肉萎縮，舌質淡暗，苔薄白，脈沉或澀。表現(xiàn)以虛為主，瘀為其標，治以補益肝腎，強筋健骨為主，化瘀通絡為輔，自擬活骨Ⅲ號方 (熟地、棗皮、山藥、巴戟天、桑寄生、何首烏、骨碎補、牛膝、全蝎、土鱉蟲)，以六味地黃湯中“三補”補益肝腎，巴戟天、桑寄生、何首烏平補陰陽，骨碎補、牛膝強筋健骨，全蝎、土鱉蟲化瘀通絡。在協(xié)定方的基礎上，導師常根據患者癥候的不同隨證加減，如患者原發(fā)為類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等濕熱毒盛者常加用白花蛇舌草、半枝蓮;疼痛較重者加用膽南星等藥物;脾主四末，癥見患肢肌肉萎縮者，常加用益氣健脾等藥物。

3 外治法體現(xiàn)中醫(yī)整體觀

導師認為ANFH的治療單純依靠中藥內服難收全功，必須內外合治［4］，根據多年臨床經驗配制活骨散、溫通泡浴散、活血定痛散、熱腫消等驗方，以散劑為主要劑型，主要治療方法如下:(1)蒸骨:將自制活骨散 (由川烏、草烏、川芎、乳香、沒藥、透骨草、馬前子等藥組成)調敷患處，用TDP神燈 (特定頻率的紅外線)照射，每日1次，每次30min，藥物及特定頻率的紅外線效應，活血通絡，改善局部微循環(huán)而達到輔助治療目的。(2)中藥藥水浴:將配制的溫通泡浴散 (由桂枝、蘇木、紅花、當歸、川芎、細辛、透骨草、伸筋草、羌活等藥組成)先用開水浸泡5min，然后倒入泡浴缸中，加熱水適量，水溫調至40℃，每天泡浴1次，每次30min，全身泡浴，達到溫通經脈之效。(3)中藥蒸氣浴;采用現(xiàn)代蒸氣浴 (桑拿)設備，將活血通絡中藥散劑轉換為藥物蒸氣，患者裸身處于全封閉高溫環(huán)境中，經患者呼吸及全身皮膚滲透吸收，藥物及高溫作用，促進血液循環(huán)，增強新陳代謝，從而起到輔助治療作用。導師在長期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，ANFH不僅僅是股骨頭局部缺血壞死，而是全身的血液循環(huán)都有不同程度的障礙，因此采用溫經活血、疏風通絡的芳香藥物組成藥蒸方及藥浴方的配方，使患者在舒適的藥物溫水浴和藥物蒸氣浴中接受全身治療，改善血液循環(huán)，促進新陳代謝，起到很好的輔助治療作用。

4 中西結合，與時俱進

在導師自創(chuàng)的六聯(lián)療法中，中西醫(yī)并重的理念得到了很好的體現(xiàn):(1)靜脈用藥:在充分發(fā)揮中醫(yī)治療的基礎上，導師提倡靜脈途徑使用促進骨修復及活血化瘀藥物，比較常用的骨肽及中藥活血化瘀藥物單方或復方的提取物，旨在改善股骨頭的血液循環(huán)，促進壞死骨的修復。(2)介入溶栓治療:在透視下采用Seldinger技術，經對側股動脈穿刺，將導管超選插入旋股內、外動脈，按序先后緩慢注入尿激酶50～100萬單位、絡泰1200～2400mg、罌粟堿30mg，每髖介入治療2～3次，每次之間相隔3～4周。早在2004年導師就開始探討采用“血管生成法”在介入溶栓的同時，將重組VEGF基因的真核表達載體(pcDNA2/VEGF121)經股動脈進入髂內及其分支動脈注射，下游則直接向髖關節(jié)腔內注射，使其在滑膜細胞表達，以促進股骨頭缺血壞死處新生血管形成和側枝循環(huán)建立［5］;近年來，隨著干細胞在臨床應用的推廣，在單純介入溶栓的基礎上，導師開始探討介入溶栓并骨髓間充質干細胞移植的臨床研究，即在介入溶栓后將預先采集并體外培養(yǎng)擴增后的干細胞注入股骨頭供血血管中，以期促進股骨頭壞死區(qū)的成血管及成骨修復。(3)髓心減壓聯(lián)合BMSCs移植治療:對于ANFHⅡ期 (Ficat分期)患者，尤以疼痛持續(xù)不緩解者，導師主張予此法治療，通過鉆孔，打破活骨與死骨之間的硬化帶，使壞死區(qū)內壓力減小，進而改善局部微循環(huán)，同時也改善了植入干細胞的微環(huán)境，為干細胞成骨、成血管分化創(chuàng)造條件。(4)關節(jié)腔內注射BMSCs:臨床就診的ANFH患者，其股骨頭壞死往往已達到Ⅱ期以上(Ficat分期)，而圍塌陷期 (股骨頭塌陷前與剛剛塌陷的時期)是ANFH最重要的治療階段，目前絕大多數治療都是圍繞這一期展開的，對于Ⅲ、Ⅳ期股骨頭壞死病人，目前在保髖治療方面尚無太多研究。時冠軍［6］等觀察中藥聯(lián)合鉆孔減壓術治療早期股骨頭壞死的療效，結果顯示中藥聯(lián)合鉆孔減壓治療早期股骨頭無菌壞死的中西醫(yī)結合療法比單純鉆孔減壓術治療效果好 (P＜0.05)。自2010年開始導師提出“中藥聯(lián)合髖關節(jié)腔自體干細胞移植治療中晚期ANFH”，根據對前期治療患者的隨訪，發(fā)現(xiàn)此療法具有較好的治療效果［7］。

5 總結

綜上所述，ANFH是一種臨床常見的高度致殘性疾病，由于其病因、病機不明，早期診斷率低，病程長，目前臨床上尚無特效治療措施，導師應用中西醫(yī)結合綜合療法治療ANFH，融合了中醫(yī)傳統(tǒng)的內外合治療法和現(xiàn)代醫(yī)學的多種先進方法，如針對不同病情應用“經皮股動脈介入股內外旋動脈灌注絡泰注射液及自體干細胞聯(lián)合中藥全程治療”、“鉆孔減壓后自體干細胞植入聯(lián)合中藥全程治療”、“自體干細胞回輸聯(lián)合中藥全程治療”及“髖關節(jié)植入自體干細胞聯(lián)合中藥全程治療”的新技術，將現(xiàn)代醫(yī)學最先進的干細胞技術與中醫(yī)的特色療法相結合，優(yōu)勢互補，使股骨頭壞死的治療方法更加豐富完善，同時使中醫(yī)藥療效借助現(xiàn)代先進設備和技術大大提升，為保守治療股骨頭壞死擴大了空間。

在中醫(yī)藥治療方面，導師緊扣“肝腎不足，經脈瘀滯”是ANFH病變全過程的關鍵病機，主張全身與局部用藥相結合，補腎活骨與活血化瘀同施，自擬專方，以補腎活骨為總治則，或補益肝腎，或溫陽散寒，或清熱祛濕，以化瘀通絡貫穿始終，以改善血粘稠度，擴張股骨頭供血血管，促進股骨頭內血管再生，絕大都數患者在治療1月后髖部疼痛明顯緩解，1年后大部分患者影像學檢查結果有明顯骨修復。導師認為對于FicaⅡ期以下患者，逆轉病情，最大限度地修復骨壞死區(qū)，是治療的主要目的，對于FicaⅢ以上患者，治療的主要目的則是緩解疼痛，改善髖部活動受限等癥狀，盡可能延緩人工髖關節(jié)置換的時間。

《素問·四氣調神大論》云:“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！睂熓种匾曃床∠确?，即病防變的中醫(yī)預防理念，故而我科專門制作了ANFH的科普宣教光盤，一則向廣大患者宣傳該病防治的相關知識，以期早期發(fā)現(xiàn)、診斷并治療;二則指導ANFH患者進行髖關節(jié)功能鍛煉，導師認為醫(yī)療干預在ANFH治療中具有重要意義，而患者自我保護髖關節(jié)和加強髖關節(jié)功能鍛煉也不可或缺［8－9］。臨床上大部分患者由于髖部疼痛而不愿活動患髖，逐漸導致患肢肌肉廢用性萎縮、肌腱攣縮、關節(jié)粘連，嚴重影響了髖關節(jié)功能的恢復，最終使得臨床干預治療效果大打折扣，因此導師十分強調髖關節(jié)功能鍛煉的重要性。

［1］寧亞功，成詩黔，彭仲杰，等.股骨頭缺血性壞死148例中西醫(yī)結合治療報告 ［J］.四川醫(yī)學，2004，25(3):283－285.

［2］葉建紅，寧亞功.478例股骨頭缺血性壞死的病因分析 ［J］.西南軍醫(yī)，2004，6(1):25－26.

［3］Jones LC，Hungerford DS.The pathogenesis of osteonecrosis［J］.Instr Course Lect，2007，56:179 －196.

［4］寧亞功，彭仲杰，李峻輝，等.內外合治法治療股骨頭缺血性壞死36例報告 ［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2001，22(3):8－9.

［5］葉建紅，寧亞功，李峻輝，等.血管生成法治療股骨頭缺血性壞死概況 ［J］.云南中醫(yī)學院學報，2004，27(1):47－49.

［6］時冠軍，劉世敬，張景僚.鉆孔減壓術加服中藥治療早期股骨頭壞死30例 ［J］.云南中醫(yī)學院學報，2010，33(4):42－44，46.

［7］李富強，寧亞功，李峻輝.中藥聯(lián)合髖關節(jié)注射自體BMSCs治療中晚期ANFH的臨床觀察 ［J］.西南國防醫(yī)藥，2012，22(3):259－261.

［8］彭仲杰，寧亞功，葉建紅，等.股骨頭缺血性壞死的運動療法 ［J］.中國康復理論與實踐，2005，11(4):268.

［9］李峻輝，寧亞功.股骨頭缺血性壞死的早期診斷與康復治療 ［J］.云南醫(yī)藥，2003，24(6):465－466.