黃景波

(云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院， 云南 文山 663000)

1 病例報告

患者，男，32歲。因雙下肢漸陣性乏力1月余，加重不能行走4天入院?；颊咴V1月前因感冒后出現(xiàn)高熱，訴全身酸痛，自到藥店購感冒退熱藥(具體不詳)口服后，高熱退，全身酸痛消失。爾后出現(xiàn)腰骶部及雙下肢酸軟麻木，曾到外院住院治療1月不見癥狀減輕，于2011年7月30日轉(zhuǎn)入本院，門診以(1)痹證；(2)格林—巴利綜合征收住院。

查：T 36.9 ℃，R 20次/min，P 82次/min，BP 110/60 mmHg，心肺(—)，?？魄闆r：左側(cè)肢體跟腱及腱反射減弱、右側(cè)跟腱及腱反射消失、左側(cè)肌力2級、右側(cè)肌力0級、痛溫覺存在。WBC 3.5×109/L，Hb 117g/L，N 64.1%，PLT 174×109/L，肝腎功正常，K 4.5 mmol/L，Na 131.1 mmol/L，CL 91.4 mmol/L，ESR：26 mm/h，CRP(—)，腦脊液常規(guī)及生化檢查：微黃，混濁，細(xì)胞總數(shù)：2900×106/L，N：62.4%，L：23.6%，CSF TP 116.5 mg/L，CSF GLU 1.01 mmol/L；CSF Cl 102.4 mmol/L，CSF細(xì)菌及真菌培養(yǎng)：均未生長；CSF及血清結(jié)核抗體試驗(yàn)：(—)，十二導(dǎo)聯(lián)心電圖示：T波異常。腰椎、顱腦MRI平掃：(1)脊髓圓錐以下馬尾神經(jīng)集結(jié)增粗，結(jié)合臨床，考慮蛛網(wǎng)膜炎可能；(2)L3/4至L5/S1椎間盤輕度膨出；(3)腦實(shí)質(zhì)未見異常。在治療及完善輔助檢查的過程中，患者訴雙下肢無力加重、煩燥。于8月4日復(fù)查CSF常規(guī)及生化、血常規(guī)、血生化，結(jié)果基本同前。根據(jù)文山地區(qū)流行病學(xué)資料，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，8月5日行傳染病血清免疫學(xué)檢查：HAV—IgM(—)，HCV(+)，TP—Ab(—)，HIVAb—1/2：抗體待復(fù)查，兩對半(—)，同檢CSF HIVAb—1/2：抗體待復(fù)查。另采集標(biāo)本送文山州CDC做確認(rèn)試驗(yàn)，HIVAb—1/2：(+)追問病史患者10余年前有吸毒史，確診后病人轉(zhuǎn)到文山州醫(yī)院進(jìn)行HAART療法治療至今。

2 討論

人HIV-1進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)已有比較明確的解釋[1]。Levy JA(2010)專著已提到：“(1)游離病毒或感染細(xì)胞直接或通過感染構(gòu)成血—腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞運(yùn)轉(zhuǎn)入腦內(nèi)；(2)特異嗜神經(jīng)性HIV病毒；(3)病毒蛋白的毒性效應(yīng)；(4)誘導(dǎo)毒性細(xì)胞因子；(5)自身免疫或其它免疫現(xiàn)象。本病例在腰部MRI平掃可見脊髓圓錐以下馬尾神經(jīng)集結(jié)增粗，腦脊液肉眼觀察混濁，細(xì)胞總數(shù)：2900×106/L，表現(xiàn)為急性化膿性腦膜炎的腦脊液特點(diǎn)，是HIV原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)之一。

HIV作為艾滋病的致病因子，不僅是一種造成機(jī)體免疫缺陷的嗜淋巴細(xì)胞病毒，也是一種危險的嗜神經(jīng)病毒，感染早期即可侵犯神經(jīng)系統(tǒng)。資料報道艾滋病患者中30%～40%有神經(jīng)系統(tǒng)受累，且10%～27%為首發(fā)癥狀，尸檢發(fā)現(xiàn)90%以上艾滋病患者有神經(jīng)系統(tǒng)的病理改變[2]。云南省文山州中醫(yī)院作為“云南省中醫(yī)藥治療艾滋病試點(diǎn)項(xiàng)目”定點(diǎn)門診治療基地之一，2005年9月8日～2011年11月31日，共收治了經(jīng)云南省疾病預(yù)防控制中心確診的HIV感染者/AIDS 患者378例，僅本例患者首發(fā)癥狀為雙下肢漸陣性乏力，又因患者隱瞞了有本病的高危人群病史，導(dǎo)致誤診多為臨床醫(yī)生對本病缺乏認(rèn)識和警惕。

神經(jīng)系統(tǒng)HIV急性原發(fā)性感染：初期可無癥狀，但神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)可為HIV感染的首發(fā)癥狀。促進(jìn)HIV感染后疾病發(fā)作的因素是HIV的生物學(xué)變異、增強(qiáng)毒力的病毒株、宿主免疫機(jī)制及其與伴隨感染的相互作用(如丙型肝炎病毒)，它們可上調(diào)HIV的表達(dá)及感染，并促進(jìn)病情的加重和臨床表現(xiàn)的復(fù)雜化與多樣化。本例患者首發(fā)癥狀為雙下肢漸陣性乏力，從考慮多發(fā)病常見病的角度出發(fā)，入院時忽視了流行病學(xué)資料分析(病人隱私問題)，未作傳染病血清免疫學(xué)檢查，隨病情發(fā)展及進(jìn)一步的完善檢查確診，診斷結(jié)論更是大家未能預(yù)料的結(jié)果。

由于HIV是一種嗜神經(jīng)病毒，高度選擇性地侵襲和定位于神經(jīng)系統(tǒng)，要提高艾滋病神經(jīng)綜合征的診斷率，關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員提高對本病的認(rèn)識，對以神經(jīng)系統(tǒng)障礙為臨床表現(xiàn)時，要警惕與脊髓病、周圍神經(jīng)病和肌病等疾病相鑒別。應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)資料、患者臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)、病毒學(xué)和MRI檢查綜合判定，以免誤診、延誤治療及搶救的時間。

[1]Levy，J.A.艾滋病病毒與艾滋病發(fā)病機(jī)制[M].3版.北京：科學(xué)出版社，183～198.

[2]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，173～175.