楊玉琪， 方 路， 段呈玉， 趙 競， 孫 俊， 馬克堅(jiān)

(云南省中醫(yī)中藥研究院， 云南 昆明 650223)

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodefieiency syndrome，AIDS)，是由人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染引起的以人體CD4+T淋巴細(xì)胞減少為特征的進(jìn)行性免疫功能缺陷，繼發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染、惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的綜合性疾病。衛(wèi)生部2008年發(fā)布實(shí)施的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS293-2008)，把成人及15歲(含)以上青少年的HIV感染和艾滋病根據(jù)時(shí)間順序分為I期(原發(fā)感染期)、II期(HIV感染中期)和III期(HIV感染晚期，艾滋病期)，其中II期又分為A、B兩期。一般持續(xù)時(shí)間為，I期6個(gè)月～12個(gè)月，II期6年～7.5年，III期2年～3年[1]。

醫(yī)學(xué)界至今仍未成功研究出徹底治療艾滋病的方法。臨床治療目的主要是延緩病程進(jìn)展、降低病死率、提高患者生存質(zhì)量。中醫(yī)藥治療可根據(jù)艾滋病不同病期進(jìn)行辨證論治，施以不同方藥治療，從而達(dá)到改善患者體質(zhì)和癥狀，提高或穩(wěn)定機(jī)體免疫功能和抗艾滋病病毒能力，在延緩發(fā)病方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢。

1 艾滋病病程進(jìn)展相關(guān)因素

從HIV感染到出現(xiàn)艾滋病癥狀需經(jīng)過漫長的潛伏期，不同的人群呈現(xiàn)出不同的疾病進(jìn)展。典型疾病進(jìn)展者，占70～80%，在感染HIV后不經(jīng)抗病毒治療，8～10 a內(nèi)紛紛出現(xiàn)反復(fù)難愈的感染、腫瘤和全身性的消耗；快速進(jìn)展者，占10～15%，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)快速下降，在感染HIV后不經(jīng)抗病毒治療，4～5年內(nèi)進(jìn)入艾滋病期；長期不進(jìn)展者，占不到5%，在感染10年以上疾病沒有進(jìn)展，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，病毒載量變化不大，從未接受任何抗病毒治療，但生活質(zhì)量如正常人一樣[2]。

HIV感染者疾病進(jìn)展快慢與多種因素有關(guān)，既涉及病毒方面的因素，又涉及宿主本身的因素。

1.1 病毒因素 HIV主要分為HIV-1和HIV-2兩個(gè)型別。絕大多數(shù)的HIV感染者為HIV-1感染，其中HIV-1又分為24個(gè)不同的基因型別，包括l1個(gè)亞型和13個(gè)流行重組型。不同的HIV-1亞型具有不同的致病性，其在HIV感染者疾病進(jìn)展過程中發(fā)揮重要的作用。HIV感染人體后，病毒RNA在反轉(zhuǎn)錄酶作用下合成DNA，然后整合到細(xì)胞染色體上，可長期潛伏。只有某些特定的激活因子作用于整合人細(xì)胞基因的HIV前病毒長末端重復(fù)序列(long terminalrepeat，LTR)時(shí)，才能啟動(dòng)表達(dá)，或從低水平的表達(dá)轉(zhuǎn)入高水平的表達(dá)。高度表達(dá)時(shí)可立即殺死細(xì)胞，低度表達(dá)時(shí)造成細(xì)胞進(jìn)行性損傷，不表達(dá)則整合入細(xì)胞染色體與之共存。這就使臨床上艾滋病的無癥狀期長短不一，病程進(jìn)展快慢不一[3]。

1.2 宿主因素

1.2.1 宿主基因 感染者的遺傳背景通常是能夠延緩疾病進(jìn)程的宿主因素，它既可以決定宿主細(xì)胞對(duì)HIV的易感性，也決定了宿主抗病毒細(xì)胞免疫的有效性。已發(fā)現(xiàn)若干宿主基因，尤其是編碼細(xì)胞表面受體蛋白的基因，能夠影響HIV感染的臨床病程。如：細(xì)胞表面基因CCR5、CCR2b的基因型分別為+/△32、+/64I時(shí)，可延緩艾滋病；人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)基因型分別為HLA-Bω純合子、B57，B27，C-14可延緩艾滋病進(jìn)程；細(xì)胞因子TNF-β、IL-4的基因型為TNFc2、IL-41-589T時(shí)，可延緩艾滋病進(jìn)程。李良成等研究了中國HIV感染者人群中CCR5-△32、CCR5-m303、CCR2b-64I和SDF1-3′A等位基因突變頻率和多態(tài)性特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)CCR2b-64I和SDF1-3′A等位基因突變可延緩艾滋病病程的發(fā)展[4]。

1.2.2 年齡、性別和種族[5，6]在決定艾滋病發(fā)病的危險(xiǎn)因素中，年齡是其中重要的一項(xiàng)，年齡越大(>25歲)疾病進(jìn)展越快。國外研究顯示，感染HIV時(shí)的年齡大與疾病進(jìn)展快呈正相關(guān)，感染HIV時(shí)的年齡為HIV感染者疾病進(jìn)展的獨(dú)立影響因素，年齡越大，疾病進(jìn)展越快。

目前，HIV感染者疾病進(jìn)展與性別的關(guān)系研究結(jié)果不一，有研究顯示：男性與女性發(fā)生艾滋病后的平均存活期分別為12.9個(gè)月和14.9個(gè)月。但也有資料顯示，HIV感染者疾病進(jìn)展與性別并無關(guān)系?？梢娦詣e與疾病進(jìn)展的關(guān)系有待進(jìn)一步的研究。

在美國的感染人群中，種族因素似乎并不影響病毒載量水平，也不影響疾病進(jìn)程。

1.2.3 細(xì)胞免疫功能 T淋巴細(xì)胞免疫功能狀況是決定HIV感染性疾病病情進(jìn)展最重要的因素。CD8+T淋巴細(xì)胞是特異性細(xì)胞免疫的效應(yīng)細(xì)胞，在感染早期，HIV感染者CD8+T淋巴細(xì)胞通常明顯增加，對(duì)被感染的CD4+T淋巴細(xì)胞進(jìn)行殺傷，起到控制病毒復(fù)制的作用，而在疾病的終末期CD8+T淋巴細(xì)胞則逐漸耗竭。CD8+T淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能水平與HIV感染的進(jìn)展?fàn)顩r密切相關(guān)。CD4+T淋巴細(xì)胞未接觸特異性抗原刺激之前，以純真細(xì)胞的形式存在，主要參與機(jī)體對(duì)未接觸過的抗原起免疫應(yīng)答，是機(jī)體細(xì)胞免疫的后備力量，幼稚CD4+T淋巴細(xì)胞經(jīng)特異抗原刺激可變?yōu)橛洃浟馨图?xì)胞。幼稚T4細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化是判斷HIV感染者病情嚴(yán)重程度、預(yù)后及治療恢復(fù)情況的一個(gè)重要指標(biāo)。HIV特異性的CD4+T細(xì)胞應(yīng)答和CD8+T細(xì)胞應(yīng)答(如CTL)越強(qiáng)，進(jìn)展為艾滋病的速度越慢。

此外，HIV感染者/AIDS病人的體內(nèi)免疫活化，病毒復(fù)制和疾病進(jìn)展具有極為密切關(guān)系。HIV感染人體后可能通過刺激淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞并使其活化增殖，產(chǎn)生slL-2R、TNFa、IL-6、Neopterln等細(xì)胞因子，某些細(xì)胞因子的異常升高又可激活靜止的淋巴細(xì)胞而成為HIV攻擊的靶細(xì)胞，使受感染的細(xì)胞群體逐漸擴(kuò)大，CD4+T淋巴細(xì)胞不斷破壞，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能進(jìn)行性降低直至嚴(yán)重缺陷，并發(fā)生一系列免疫缺陷綜合癥。

2 延緩艾滋病病程的中醫(yī)藥臨床治療環(huán)節(jié)[7，8]

艾滋病有其特有的病因病機(jī)、轉(zhuǎn)變規(guī)律及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，其病程長、病情復(fù)雜、證候較多。在中醫(yī)藥臨床治療過程中，按照中醫(yī)的辨證論治原則，對(duì)不同病期、不同證候的艾滋病患者施以對(duì)證的方藥，既可體現(xiàn)中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，也符合中醫(yī)藥治療的基本理論和臨床實(shí)際情況。在艾滋病II期、III期，中醫(yī)藥均可介入治療。

艾滋病I期持續(xù)時(shí)間短，發(fā)現(xiàn)率、就診率均極低，因此治療主要針對(duì)II期、III期病人。

2.1 在艾滋病IIA期進(jìn)行中醫(yī)藥早期干預(yù)治療 由于長期用藥存在藥物不良反應(yīng)、藥物依從性差、病毒耐藥性和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題，艾滋病抗病毒治療并非越早開始越好，需權(quán)衡在疾病特定時(shí)期不同個(gè)體的情況而定。在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>350個(gè)cell/ul，即IIA期的HIV感染者，西醫(yī)一般不主張抗病毒治療的介入，而中醫(yī)藥可以早期干預(yù)治療。按照中醫(yī)辨證論治，可根據(jù)艾滋病病毒感染者或患者的體質(zhì)、生理機(jī)能及心理狀態(tài)、較輕的癥狀表現(xiàn)、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和血漿HIV-RNA，篩選出確有防治效果的方藥，制定出適宜此期的治療方案，并針對(duì)感染者身上表現(xiàn)出 T 淋巴細(xì)胞逐漸緩慢下降，免疫功能逐步降低進(jìn)行積極調(diào)節(jié)，維持機(jī)體正常的免疫功能，延緩艾滋病病程進(jìn)展。

中醫(yī)藥在這一時(shí)期治療，一方面可以較早控制并維持病毒的低復(fù)制延緩或防止免疫系統(tǒng)的的破壞減低病毒完全耐藥的危險(xiǎn)性，可能會(huì)減少HIV傳播的危險(xiǎn)性。另一方面是盡量增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，調(diào)整全身的功能狀態(tài)，使正邪處于平衡狀態(tài)，盡量延緩發(fā)病時(shí)間。

2.2 在艾滋病IIB期或III期進(jìn)行中醫(yī)藥控制艾滋病相關(guān)機(jī)會(huì)性感染 到艾滋病IIB期或III期，機(jī)體的免疫功能進(jìn)一步降低，會(huì)患上如卡式肺囊蟲肺炎、弓形體病、隱球菌病等機(jī)會(huì)性感染。艾滋病多種、復(fù)發(fā)性的機(jī)會(huì)性感染是導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降，引起死亡的主要原因，也是艾滋病治療中的難題。根據(jù)艾滋病繼發(fā)機(jī)會(huì)性感染的證候表現(xiàn)，開展中醫(yī)藥治療艾滋病常見機(jī)會(huì)性感染的臨床治療，當(dāng)治療有效時(shí)，臨床癥狀能夠緩解，機(jī)會(huì)性感染的發(fā)病率和艾滋病的死亡率可以大大降低。

臨床證明，中藥醫(yī)對(duì)艾滋病病人的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和皮膚機(jī)會(huì)性感染等有較好的療效和治療優(yōu)勢，開展中醫(yī)藥治療艾滋病肺部感染發(fā)熱、腸道感染腹瀉、皮膚感染皰疹等的臨床研究，解決這些治療領(lǐng)域的機(jī)理問題，對(duì)于目前的艾滋病防治工作具有現(xiàn)實(shí)意義。

2.3 中醫(yī)藥對(duì)抗病毒療法減毒增效治療 抗病毒藥物毒副作用大、依從性差等問題是導(dǎo)致治療失敗的主要原因。目前我國抗病毒藥物及治療方案的主要毒副作用有消化道癥狀、骨髓抑制、皮疹以及肝臟損傷等。根據(jù)出現(xiàn)的不良反應(yīng)的中醫(yī)證候特點(diǎn)，臨床上采用有效減低抗病毒療法毒性反應(yīng)發(fā)生率、減輕毒副反應(yīng)癥狀的中藥制劑與抗病毒藥物結(jié)合治療，可改善患者的依從性，阻止或減少耐藥毒株產(chǎn)生，提高抗病毒療法的療效。

中醫(yī)藥治療試點(diǎn)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2010年單純抗病毒治療存活比例是87.46%，中西醫(yī)結(jié)合的是98.29%。單純西醫(yī)治療的肝功能異常率為16.59%，中西醫(yī)結(jié)合治療為11.61%，中西醫(yī)結(jié)合后多種不良發(fā)生率都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西醫(yī)。進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合協(xié)同性治療，可增效減毒，提高西藥療效；促進(jìn)免疫重建，減少西藥用量；延長西藥作用時(shí)間，減少西藥單用引起的毒副作用；增加病人的依從性，減少抗藥性；改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量。中西醫(yī)兩者結(jié)合，揚(yáng)長避短，病毒和免疫兩個(gè)問題都得到重視，臨床療效提高。

3 小結(jié)

中醫(yī)的辨證論治可以應(yīng)對(duì)艾滋病不同分期臨床復(fù)雜多變的臨床特點(diǎn)，及時(shí)用藥，控制病情，緩解病痛，改善患者臨床癥狀體征，提高病人的生存質(zhì)量。

中醫(yī)藥在延緩艾滋病病程進(jìn)展中的作用可以慨括為：①中醫(yī)藥可以在診斷為艾滋病時(shí)就進(jìn)行干預(yù)治療，而不必等到CD4+T淋巴細(xì)胞下降到一定數(shù)值時(shí)才服藥，可以延長其II期持續(xù)時(shí)間，延緩由II期進(jìn)入III期的時(shí)間；②中醫(yī)藥可以在III期治療中階段性地增強(qiáng)和穩(wěn)定機(jī)體的免疫功能，減少出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染的可能，延長其III期持續(xù)時(shí)間，延長生存的時(shí)間；③與抗病毒治療聯(lián)用能減輕抗病毒西藥的毒副作用，提高病人接受抗病毒治療的依從性，減少耐藥發(fā)生的幾率，同時(shí)增進(jìn)免疫功能恢復(fù)與病毒抑制作用等等。中醫(yī)藥的這些特點(diǎn)和優(yōu)勢，對(duì)處于II期的艾滋病病毒感染者能延緩其進(jìn)入III期的時(shí)間；對(duì)已進(jìn)入III期的病人，能減少其因并發(fā)機(jī)會(huì)性感染或抗病毒西藥毒副作用而死亡的幾率，同時(shí)通過提高病人對(duì)抗病毒西藥的耐受性，提高HAART治療成功率，降低艾滋病病人的病死率。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS293-2008.艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].

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