黃愛娥

路徑依賴是指一個具有正反饋機制的體系，在外部偶然事件的影響下被系統(tǒng)所采納，而沿著一定的路徑發(fā)展演進，并很難為其他潛在的甚至更優(yōu)的體系所取代。我國正在進行的新一輪醫(yī)療改革就是一種制度變遷，具有路徑依賴的特性。我國的公立醫(yī)院改革長期以來表現(xiàn)出了較強的路徑依賴，出現(xiàn)了過分追求經(jīng)濟效益、過渡追求市場化的傾向，從而淡化了公立醫(yī)院所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的社會職責(zé)，嚴重阻礙了它的改革進程。公立醫(yī)院之所以強調(diào)公益性，是由其產(chǎn)品和服務(wù)的特殊性所決定的。按照市場經(jīng)濟理論，某些服務(wù)產(chǎn)品如果供大于求，競爭會使服務(wù)價格下降。而醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域即使供給過剩，醫(yī)方也可以通過誘導(dǎo)需求實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)擴張，拉動醫(yī)療費用上升。如果醫(yī)院或者醫(yī)生追求經(jīng)濟利益最大化，很容易利用技術(shù)壟斷主導(dǎo)患者消費，提供過度或不必要的服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費用快速上漲和患者經(jīng)濟負擔(dān)增加。自發(fā)的市場競爭并不能保障公立醫(yī)院自身的利益和患者、社會的利益一致。而目前所進行的公立醫(yī)院改革一個重要議題，就是要強化公立醫(yī)院的公益性。

2010年2月21日，《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》發(fā)布，公立醫(yī)院改革正式啟動。這次公立醫(yī)院改革，以堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)，重點圍繞完善服務(wù)體系、創(chuàng)新體系機制、加強內(nèi)部管理等方面進行探索?！豆⑨t(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》從五個方面對公立醫(yī)院改革提出了要求： 一是完善服務(wù)體系，優(yōu)化公立醫(yī)院布局。二是改革公立醫(yī)院管理體制和運行、監(jiān)管機制。三是改革公立醫(yī)院補償機制，逐步取消藥品加成政策，實現(xiàn)由服務(wù)收費和政府補助來補償?shù)臋C制。四是加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。五是加快推進多元化辦醫(yī)格局。本文結(jié)合宜昌地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展實際及我院具體情況，著重從《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》的一、四、五要求的三個方面對我院加強公益性的路徑加以分析。

宜昌地區(qū)作為湖北省域副中心城市，湖北經(jīng)濟的重要增長地區(qū)，其經(jīng)濟社會發(fā)展水平已經(jīng)逐步走在湖北乃至中部同等城市發(fā)展前列。作為社會民生的一項重要內(nèi)容——醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也是宜昌經(jīng)濟社會發(fā)展的一項重要議題。但由于歷史原因，原先宜昌地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展在湖北地區(qū)來說是相對滯后的，表現(xiàn)在大型醫(yī)院競爭力不強，基層醫(yī)院配置薄弱，群眾衛(wèi)生保健意識不強等，近年在各級政府的支持和廣大醫(yī)療戰(zhàn)線工作者的努力下，宜昌的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)取得了長足的進步，目前位于我市城區(qū)的綜合性三級甲等醫(yī)院有三所，三級醫(yī)院一所，還有中醫(yī)院、婦幼保健院、傳染病醫(yī)院等專業(yè)性醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也已先后完成升級改造，民營醫(yī)院也如雨后春筍般蓬勃發(fā)展起來。但同內(nèi)陸其他城市一樣，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)總量上升的同時，也存在著醫(yī)院負債率高、醫(yī)院管理粗放、醫(yī)院人才流失等問題，制約和影響了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。在不完全市場經(jīng)濟條件下，由于信息不對稱，作為實際市場主體的公立醫(yī)院市場主體程度較低，對市場的把握和了解不夠敏感和準(zhǔn)確，為了搶占醫(yī)療市場份額，只是一味的擴大規(guī)模，從增加床位數(shù)、提升職工總數(shù)、購買醫(yī)療設(shè)備等入手，導(dǎo)致重復(fù)建設(shè)，效率低下，也在一定程度上增加了財政負擔(dān)和患者的壓力，不完全符合醫(yī)院公益性的要求，也必然增加了改革所面臨的風(fēng)險和阻力，加大了改革的成本。因此，調(diào)整公立醫(yī)院布局，整合醫(yī)療機構(gòu)資源勢在必行。按照宜昌居民實際需求和現(xiàn)存的醫(yī)療資源配置，許多公立綜合性醫(yī)院走民營化、股份制是必然的選擇。作為承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生機構(gòu)，公立醫(yī)院的總數(shù)要加以限制，許多資產(chǎn)不優(yōu)，規(guī)模不大，管理不善的醫(yī)院要積極引進民營資本進入，實行股份制改造，保留一到兩所公立醫(yī)院，承擔(dān)基本衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)學(xué)科研、人才培養(yǎng)任務(wù)，突發(fā)公共衛(wèi)生事件和預(yù)防保健任務(wù)，支農(nóng)、支邊、援外、支援社區(qū)等任務(wù)。無論是從醫(yī)院規(guī)模，醫(yī)療服務(wù)水平，群眾就醫(yī)習(xí)慣還是所處地理位置，保留宜昌市中心人民醫(yī)院和宜昌市第一人民醫(yī)院作為宜昌地區(qū)兩所三甲公立醫(yī)院是合適的，這也就對我院今后的定位、管理、發(fā)展提出了新的要求和考驗。

作為宜昌地區(qū)一所老牌的公立三甲醫(yī)院，我院有著悠久的發(fā)展歷史和良好的群眾口碑，醫(yī)療技術(shù)水平位居宜昌地區(qū)醫(yī)院前列。但進入新世紀(jì)以來，湖北地區(qū)的各大醫(yī)院競爭激烈，包括部屬、省屬及各市屬醫(yī)院紛紛進行大規(guī)?！叭Φ剡\動”，醫(yī)院規(guī)模呈幾何倍數(shù)增長，原先的龍頭醫(yī)院（四家醫(yī)院）在保持優(yōu)勢的同時，內(nèi)部也展開了搶占醫(yī)療市場份額的競爭，部屬的同濟醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院與省屬的省人民醫(yī)院、中南醫(yī)院在業(yè)務(wù)量上的差距也在不斷加大。而在地級市的三甲醫(yī)院中，十堰太和醫(yī)院脫穎而出，在發(fā)展規(guī)模、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)院文化建設(shè)方面都取得了矚目的成績。我院在新世紀(jì)這一輪的醫(yī)院擴張發(fā)展中可以說形勢并不樂觀，從醫(yī)院業(yè)務(wù)量來說，2000年我院還處于湖北省排名20位，而到了2009年，則已下滑至29位，不但明顯落后于襄樊市一醫(yī)院、荊州市一醫(yī)院等傳統(tǒng)兄弟醫(yī)院，甚至后起之秀孝感市中心醫(yī)院、恩施州中心醫(yī)院也趕上甚至超過我院，面對這種形勢，我院必須樹立不進則退，慢進亦退的思想，從各個方面加以改革，擺脫我院目前在湖北地區(qū)醫(yī)院發(fā)展中的不利地位。人事制度上，打破“干部終身制”，能上不能下的現(xiàn)狀，由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變，建立全員合同聘用制。分配制度上，醫(yī)院職工的工資福利由醫(yī)院根據(jù)勞、責(zé)、績、效綜合考核，按照績效優(yōu)先、兼顧公平的原則，在核定的工資總額內(nèi)，自主確定工資分配方案，合理拉開分配檔次。醫(yī)院管理上，必須從傳統(tǒng)的注重規(guī)模擴張，向內(nèi)涵與外延并舉轉(zhuǎn)變，注重抓醫(yī)院內(nèi)部管理，理順服務(wù)流程，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化行政流程，把傳統(tǒng)的事業(yè)單位管理模式向企業(yè)主體模式轉(zhuǎn)變，按照公共服務(wù)最大化而非經(jīng)濟效益最大化的方式組織提供服務(wù)。公益性不是不講效益，而是通過創(chuàng)新體制機制，加強內(nèi)部管理，努力以比較低廉的費用提供相對優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，這也正是公立醫(yī)院公益性的重要體現(xiàn)。

在公立醫(yī)院改革的進程中，我院必須找準(zhǔn)定位，明確方向，在保持公立醫(yī)院公益性的同時，實現(xiàn)效益的最大化。在保持醫(yī)院主體公立性的同時，積極引進民營資本，在城區(qū)醫(yī)療資源配制薄弱的地區(qū)設(shè)置分院，努力縮小與中心醫(yī)院的差距?？紤]到中心醫(yī)院已經(jīng)形成規(guī)模，而在宜昌東山開發(fā)區(qū)——一個有著十多萬人口的新建城區(qū)，則嚴重缺乏大型醫(yī)院，群眾就醫(yī)極其不便，醫(yī)療供需關(guān)系明顯供小于求。有鑒于此，我院可采取合作辦院、新建分院、設(shè)立門診分部等多種形式，開辟開發(fā)區(qū)醫(yī)療市場，進一步鞏固乃至擴大我院在宜昌城區(qū)的市場份額。在各大醫(yī)院競爭日益激烈的今天，此舉已是迫在眉睫，只有勇敢地走出去，才能真正保住我院在宜昌地區(qū)的前列地位，實現(xiàn)我院在“十二五”期間的跨越式發(fā)展。也使我院更加具備實現(xiàn)公益性的能力和底氣，更好地履行公共衛(wèi)生服務(wù)職能。

綜上所述，追求醫(yī)院的公益性和實現(xiàn)醫(yī)院效益規(guī)模的增長兩者之間并不矛盾，前者是后者的動力與方向，后者是前者的保障與基礎(chǔ)。關(guān)鍵在于如何將實現(xiàn)我院公益性的路徑與實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的路徑結(jié)合起來，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的共贏，既為國家承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)職能，又為群眾提供優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療服務(wù)，還能實現(xiàn)醫(yī)院自身的健康發(fā)展，使公立醫(yī)院體現(xiàn)出作為國家公益性福利事業(yè)的穩(wěn)定器，而不再是社會矛盾的焦點所在。

1 金虹.醫(yī)療“市場化通病”誰之過[J].醫(yī)院管理論壇，2006,(1):26-31

2 賈春穎.增進宣傳意識，做好醫(yī)院宣傳工作[J].醫(yī)院管理論壇，2011,(5):62-67

3 王巍，蔡健澤，朱立明.加強公立醫(yī)院規(guī)范運營監(jiān)管的思考[J].醫(yī)院管理論壇，2011,(2): 13-18