黃曉明，羅明晶(綜述)，龐振瑤(審校)

(1.廣西桂林市第二人民醫(yī)院內(nèi)二科，廣西 桂林 541001;2.桂林醫(yī)學(xué)院，廣西桂林 541004)

血運重建對缺血性心肌病中遠期預(yù)后的影響

黃曉明1△，羅明晶2△(綜述)，龐振瑤1※(審校)

(1.廣西桂林市第二人民醫(yī)院內(nèi)二科，廣西 桂林 541001;2.桂林醫(yī)學(xué)院，廣西桂林 541004)

缺血性心肌病作為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病終末期的一種類型，病死率高，預(yù)后差。目前臨床多采用藥物及血運重建治療缺血性心肌病。與藥物治療相比，血運重建能有效改善心肌供血供氧，恢復(fù)心功能，提高患者生存率。現(xiàn)綜合近年國內(nèi)外運用血運重建治療缺血性心肌病的研究，主要介紹：①經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，裸金屬支架，藥物涂層支架，生物可降解支架;②經(jīng)皮冠狀動脈介入治療與冠狀動脈搭橋臨床作用比較;③治療性血管再生等治療方法對該病中遠期預(yù)后的影響。隨著科技的不斷進步與醫(yī)療水平的不斷提高，血運重建的臨床效益亦將逐步提高。但無論使用哪一種血運重建方法，均必須與藥物結(jié)合，控制好血壓、血脂、血糖等危險因素，才能最大限度地改善患者的中遠期預(yù)后。

血運重建;缺血性心肌病;中遠期預(yù)后

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)的病理基礎(chǔ)是心肌血管長期供血不足，心肌發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，纖維組織增生所致［1］。其臨床特點是心臟擴大，發(fā)生心律失常和心力衰竭，它與擴張型心肌病頗為相似，故被稱為ICM。該病是終末期冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一種類型［2］。此類患者尤其伴有收縮性心力衰竭者5年病死率為50%～84%［3］，其心力衰竭死亡原因依次為：泵衰竭59%，心律失常及猝死均13%，提示此病預(yù)后不良［4］。ICM產(chǎn)生的根本原因是心肌缺血。大量缺血所致的冬眠心肌的存在是一重要因素［5］。成功的介入治療使嚴重狹窄血管充分持久開通，尤其是兩支病變血管的充分開通可使相關(guān)區(qū)域血運改善及側(cè)支循環(huán)充分形成，盡量消除殘余心肌缺血，使冬眠心肌恢復(fù)功能，改善患者遠期預(yù)后［6］。目前臨床多采用藥物及血運重建治療ICM。與藥物治療相比，血運重建能有效改善心肌(尤其是存活心肌)供血供氧，恢復(fù)心功能，提高患者生存率。

ICM血運重建目前主要有介入、冠狀動脈搭橋(coronary artery bypass graft，CABG)和血管再生三種療法。

1 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

1.1 介入治療是治療ICM的有效方法 常用介入治療有經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成型術(shù)和冠狀動脈支架置入術(shù)。一項研究［7］將77例 ICM 患者隨機分為藥物治療(常規(guī)組)及介入治療組(介入組)，治療后兩組均隨訪3～6個月，發(fā)現(xiàn)介入組心功能改善明顯優(yōu)于常規(guī)組，介入組在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后3個月和6個月左心室縮小程度明顯大于常規(guī)組，射血分數(shù)較常規(guī)組明顯提高。另兩項類似研究［8-9］也證明此觀點。值得注意的是，ICM患者冠狀動脈鈣化嚴重，單純經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成型術(shù)治療易發(fā)生彈性回縮，致術(shù)后再狹窄率增高20%～30%，中遠期療效差。支架置入術(shù)則明顯減少再狹窄率，獲得更持久更完全血運重建。目前幾乎100%病變需置入支架，近10年藥物涂層支架(drug-eluting stents，DES)進一步使再狹窄率減少至8%以下。我國主要應(yīng)用裸金屬和藥物涂層支架。因DES較裸金屬支架(bare-metal stents，BMS)有更低的再狹窄率，故目前更廣泛地應(yīng)用DES。此外，生物可降解支架(biodegradable stent，BIS)也在不斷地研究發(fā)展中。

1.2 BMS對ICM中遠期預(yù)后的影響 BMS是由金屬合金制成的管狀支架，它能緊貼冠狀動脈內(nèi)壁，起到擴張狹窄冠狀動脈的作用。段文昌等［10］為評價BMS對ICM心功能不全的近期療效及遠期預(yù)后影響，將111例ICM患者分兩組，一組行BMS加藥物治療;另一組單純藥物治療。對比觀察近遠期臨床效果后發(fā)現(xiàn)，BMS組近期癥狀體征改善、左心室射血分數(shù)提高，1～2年心源性再住院率，4～8年心源性病死率等方面較單純藥物治療組有顯著性差異。因此得出結(jié)論：BMS在ICM所致心功能不全的治療方面具有積極的意義，尤其對改善遠期預(yù)后有一定價值。

1.3 DES對ICM中遠期預(yù)后的影響

1.3.1 BMS與DES臨床作用比較 BMS易損傷冠狀動脈內(nèi)皮，故可致較高內(nèi)膜過度增生(術(shù)后再狹窄率約20%)，其遠期效果仍受到影響。DES是在BMS表面添加藥物涂層(目前有雷帕霉素及紫杉醇兩種藥物涂層)以抑制內(nèi)膜過度增生，從而降低術(shù)后再狹窄率。

Gioia等［11］比較了左心室射血分數(shù)≤35%ICM患者中置入DES或BMS對中期預(yù)后的影響。研究發(fā)現(xiàn)DES組18個月無主要不良心血管事件，存活率明顯高于BMS組。左心室功能嚴重受損的患者接受置入DES較BMS，降低再狹窄率而獲得的益處不僅是減少3年靶血管血運重建，而是對生存率產(chǎn)生明顯影響。因此可見，DES對ICM中遠期預(yù)后的影響明顯優(yōu)于BMS。然而，在評價兩種支架對ICM患者晚晚期支架血栓形成方面的影響，國內(nèi)外尚無報道。一份比較西羅莫司洗脫支架(sirolimus-elting stents)和BMS的臨床療效的分析報告發(fā)現(xiàn)，兩種支架血栓形成總風險無差異，但西羅莫司洗脫支架1年后支架血栓形成風險輕度升高，這對ICM的治療有一定的參考價值［12］。

1.3.2 DES對ICM中遠期預(yù)后的影響 目前國內(nèi)外尚無關(guān)于DES治療ICM中遠期預(yù)后的文獻報道。在我國，一項對984例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者分別行國產(chǎn)及進口雷帕霉素藥物涂層支架治療，并行1年左右臨床效果比較的研究發(fā)現(xiàn)，兩種支架在再狹窄率、血栓形成、再次靶病變血運重建、病死率、主要不良心臟事件等方面均無顯著性差異［13］。國產(chǎn)支架價格低廉，更適合中國國情，但國內(nèi)尚缺乏多中心、大樣本、隨機雙盲的臨床觀察，國產(chǎn)與進口支架之間的安全性和有效性的差異還有待考證。另一項［14］評價國產(chǎn)西羅莫司洗脫支架治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病近遠期療效實驗表明，410例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者置入國產(chǎn)西羅莫司洗脫支架后隨訪約1年，主要不良心臟事件、支架內(nèi)血栓率、支架內(nèi)血栓率發(fā)生率均低于5%，這提示國產(chǎn)西羅莫司洗脫支架對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病近遠期療效有積極影響。這些研究亦可作為治療ICM的參考資料。

1.4 BIS臨床應(yīng)用前景 DES的藥物作用仍可能有致術(shù)后晚期支架內(nèi)血栓形成之虞，鎂合金制成的BIS能很好地解決這個問題，故成為最近研究的熱點。Erbel等［15］報道了全球第一個有關(guān)BIS的前瞻性、非隨機多中心的臨床試驗。該研究入選63位原發(fā)性單支病變冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，置入BIS。結(jié)果顯示，BIS機械支撐性能良好，隨訪期內(nèi)無心肌梗死、亞急性或晚期血栓及心源性死亡事件。血管內(nèi)超聲證實4個月后支架降解且無殘留，一年隨訪，患者體內(nèi)無支架內(nèi)血栓形成，提示晚期支架內(nèi)血栓形成的可能性極低。這是BIS相對于傳統(tǒng)永久性支架的巨大優(yōu)勢。

2 PCI與CABG臨床作用比較

對不同階段的多支血管病變進行血運重建干預(yù)是預(yù)防和治療ICM的主要措施［16］，但究竟采取PCI還是CABG進行干預(yù)尚缺乏定論。Gioia等［17］入選220例左心室射血分數(shù)≤35%的患者，分DES及CABG組。兩組隨訪2年生存率、長期病死率和主要不良心腦事件率相似，且DES組患者30 d病死率低于CABG組。兩組紐約心功能分級均較術(shù)前明顯改善至少提高1級。盡管CABG治療有更完全的血運重建，但這并不能轉(zhuǎn)化為生存率的提高和MACE發(fā)生率的降低，而可能與CABG組紐約心功能分級改善程度優(yōu)于PCI組有關(guān)。

3 治療性血管再生

治療性血管再生［18］以基因治療(血管內(nèi)皮生長因子)直接刺激心肌血管生成，促進冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的建立，為缺血心肌提供重要的血流來源，即“分子搭橋”，它為冠狀動脈纖細或彌漫性病變不適于CABG或PCI的患者提供一種全新的替代治療。但現(xiàn)階段缺乏有證據(jù)的臨床實驗，臨床益處難以認定，且尚有許多難題有待進一步研究?？傊?，隨著科技不斷進步與醫(yī)療水平的不斷提高，血運重建的臨床效益亦將逐步提高。但必須知道，血運重建只是ICM治療中的重要一環(huán)，無論使用哪一種血運重建方法，均必須與藥物結(jié)合，合理使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥物，控制好血壓、血脂、血糖等危險因素，才能最大限度地改善患者的預(yù)后。

［1］陸再英，鐘南山，謝毅，等.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：298.

［2］陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)［M］.12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1491-1492.

［3］韓雅玲，臧紅云，王冬梅，等.冠狀動脈介入治療聯(lián)合心臟再同步治療 ICM頑固心力衰竭［J］.中華心血管雜志，2005，33(1)：17-21.

［4］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(12)：1076-1095.

［5］Cleland JG，Pennell DJ，Ray SG，et al.Myocardial viability as a determinant of the ejection fraction response to carvedilol in patients with heart failure(Christmas trial)：randomised controlled trial［J］.Lancet，2003，362(9377)：14-21.

［6］Camici PG，Prasad SK，Stunning RO，et al.Stunning，hibernation，and assessment of myocardial viability［J］.Circulation，2008，117(1)：103-114.

［7］肖瑞，李學(xué)生，王仁求，等.血運重建術(shù)治療老年ICM［J］.中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，26(1)：39-40.

［8］潘偉彪，涂昌，郭灼林，等.ICM心功能不全介入治療的臨床研究［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2007，9(161)：56.

［9］蘭軍，潘偉彪，郭灼林，等.冠脈介入治療ICM冬眠心肌的臨床研究［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2007，27(增刊)：23-25.

［10］段文昌，耿珊，楊光，等.經(jīng)皮冠脈介入治療對老年ICM心功能及預(yù)后的影響［J］.中華老年多器官疾病雜志，2009，8(5)：445-447.

［11］Gioia G，Matthai W，Benassi A，et al.Improved survival with drugeluting stent implantation in comparison with bare metal stent in patients with severe left ventricular dysfunction［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2006，68(3)：392-398.

［12］Kastrati A，Mehilli J，Pache J，et al.Analysis of 14 trials comparing sirolimus-eluting stents with bare-metal stents［J］.N Engl J Med，2007，356(10)：1030-1039.

［13］陳方，高閱春，何繼強，等.國產(chǎn)與進口雷帕霉素藥物洗脫支架治療冠心病的療效比較［J］.中華心血管病雜志，2006，34(11)：994-996.

［14］何繼強，李崢，高閱春，等.國產(chǎn)西羅莫司洗脫支架治療冠心病近遠期療效［J］.中華心血管病雜志，2007，35(3)：216-219.

［15］Erbel R，Di Mario C，Bartunek J，et al.Temporary scaffolding of coronary arteries with bioabsorbable magnesium stents：a prospective，non-randomised multicentre trial［J］.Lancet，2007，369(9576)：1869-1875.

［16］齊國先，黃汝剛.ICM的介入治療［J］.中國醫(yī)師進修雜志，29(10A)：6-9.

［17］Gioia G，Matthai W，Gillin K，et al.Revascularization in severe left ventricular dysfunction：outcome comparison of drug-eluting stent implantation versus coronary artery by-pass grafting［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2007，70(1)：26-33.

［18］李少波.ICM 治療進展［J］.海南醫(yī)學(xué)，2009，20(12)：1-3.

Revascularization Influence on Medium and Long-term Outcomes in Paitents with Ischemic Cardio-myopathy

HUANG Xiao-ming1，LUO Ming-jing2，PANG Zhen-yao1.(1.Department Two of Internal Medicine，the Second People's Hospital of Guilin，Guilin541001，China;2.Guilin Medical College，Guilin541004，China)

Ischemic cardiomyopathy，as a type of end-stage coronary heart disease，has high mortality and poor prognosis.Currently in clinic drugs and revascularization are often used as the treatment.Compared with drug therapy，revascularization can effectively improve the myocardial blood and oxygen supply，restore heart function，improve patient survival.Here is mainly to comprehensively introduce the research of revascularization treating ischemic cardiomyopathy in and out of China：①percutaneous coronary intervention(PCI)，baremetal stents，drug-eluting stents，biodegradable stent;②PCI and coronary artery bypass graft clinical effect comparison;③medium and long-term outcomes influence of therapeutic vascular regeneration treatments for the disease.Along with the science and technology progress and the medical level increases，revascularization clinical benefit also will gradually improve.However，whichever revascularization method is adopted，it must be combined with drugs，with good control of the risk factors such as blood pressure，blood fat and blood sugar to maximally improve the medium and long-term outcomes.

Revascularization;Ischemic cardiomyopathy;Medium and long-term outcomes

R541.4

A

1006-2084(2012)13-2031-03

桂林市科技局2011年立項課題(20110222)

2011-12-16

2012-02-27 編輯：潘雪