王 鵬 (綜述)，劉 紅 (審校)

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心，北京100010;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京100029)

腦卒中是全世界人口第2位的死因，僅次于心血管疾病。在過去的30年間，腦卒中的發(fā)生率成倍遞增，而病因又隨著年齡而各有不同。據(jù)統(tǒng)計，95%的腦卒中發(fā)生在45歲以后，2/3的腦卒中患者年齡超過65歲。腦卒中后令患者最痛苦的是全部或部分生活能力的喪失，嚴(yán)重影響患者的生活自理能力和生活質(zhì)量。性功能是生活質(zhì)量必要且重要的組成部分。對于神經(jīng)功能缺損的腦卒中患者，特別是年輕的腦卒中患者，其性功能障礙應(yīng)予以關(guān)注及必要的治療。而事實上，盡管腦卒中對患者性功能的影響很大，但患者基本上不會以性功能障礙就醫(yī)，而醫(yī)師也不會以這方面的內(nèi)容進(jìn)行詢問。因此，腦卒中后的性功能障礙應(yīng)該得到醫(yī)患雙方的更多重視。

性功能的正常依賴于一個復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，包括大腦半球及中樞通路，涉及自主神經(jīng)與軀體神經(jīng)的參與，中樞神經(jīng)系統(tǒng)眾多脊髓與脊髓上位點的整合，其中下丘腦及邊緣系統(tǒng)起著重要的作用［1］。神經(jīng)系統(tǒng)疾病對性功能障礙的影響表現(xiàn)為對性刺激的反應(yīng)減退，性欲增強(qiáng)或減退，生殖器官的充血減少［2］。許多研究表明，腦血管事件后性滿足感明顯下降。在男性腦卒中患者中性欲減退、勃起和射精障礙十分常見。文獻(xiàn)報道，腦卒中后性欲減退的發(fā)生率在17%～42%［3－8］。而且，輕度或沒有殘疾的腦卒中患者在性生活頻率、性滿足、性欲、性興奮和性高潮方面也有顯著地下降［9］。 但 是， Korpelainen等［4］研究表明，只有少數(shù)患者會因此而停止性生活。

1 腦卒中后性功能障礙的病因

腦卒中后性功能障礙的原因是復(fù)雜的，主要是心理性因素和器質(zhì)性因素相互作用的結(jié)果。同時，既往病史及用藥史也是重要的原因。

1.1 器質(zhì)性因素

1.1.1 肢體癱瘓 肢體功能障礙是長期性功能障礙的一個重要病因。腦卒中造成的肢體運動功能障礙影響了患者保持某些體位能力，繼而影響到性生活中擁抱和愛撫性伴的能力。同時，面癱、語言及記憶問題、偏癱、進(jìn)食困難及二便失禁都會使生活魅力下降，影響性欲，造成性生活減少［9］。

1.1.2 感覺障礙 性功能障礙與偏身感覺障礙密切相關(guān)。Sj?gren等［10］發(fā)現(xiàn)，性交頻率的改變與皮膚感覺損害的程度及日常生活自理能力水平相關(guān)，但是與運動功能損害的程度無關(guān)。事實上，觸覺刺激在性興奮和前戲以及性高潮過程中非常重要。通常右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)域的腦卒中可能造成偏身感覺麻木和感覺缺失，可能會影響性愛時的感受。

1.1.3 失語癥 限于與患者交流極度的困難，在過去的20年間對于失語癥與性功能障礙的研究十分稀少。Lemieux等［11］的一項前瞻性研究表明，失語患者的性生活頻率下降，其他形式的性活動增加?；颊哒J(rèn)為從語言上發(fā)起性生活是很困難的;同時，他們的伴侶也經(jīng)歷著一些痛苦，如失語患者不能夠表達(dá)他們的感受，對性生活進(jìn)行交流。因此認(rèn)為，腦卒中失語患者的性功能受損與其他類型的腦卒中患者不同，夫妻需要共同與他們的醫(yī)師討論這方面的問題。但是，醫(yī)護(hù)人員多數(shù)不關(guān)心此事，這就使腦卒中失語患者維護(hù)社會關(guān)系和性關(guān)系更加困難。

1.1.4 既往病史及用藥史 年齡是腦卒中的獨立危險因素。隨著男性年齡增長，腦卒中的風(fēng)險增加，還應(yīng)當(dāng)考慮正常衰老對于性能力的影響，接受性刺激后達(dá)到勃起、勃起不堅、勃起時間短以及每次性接觸并非都會達(dá)到高潮等，都會隨著年齡的增長而出現(xiàn)。

腦卒中的危險因素除了年齡外還包括糖尿病、高血壓、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、心臟病、周圍血管病等。動脈粥樣硬化會引發(fā)心臟病，高血壓，以及腦卒中;同時也可能影響生殖器的血液循環(huán)，導(dǎo)致勃起障礙。

另外，為了控制高血壓、糖尿病及高血脂癥而服用的藥物也可能導(dǎo)致性功能障礙。高血壓和其他心血管危險因素與勃起障礙有著相似的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，提示對于高血壓和其他危險因素適當(dāng)?shù)闹委熆赡軙p緩勃起障礙的病情進(jìn)展和減輕嚴(yán)重程度。但是，許多降壓藥的特殊不良反應(yīng)，可能會嚴(yán)重影響性功能。當(dāng)為患者選擇恰當(dāng)?shù)慕祲翰呗詴r，應(yīng)考慮到噻嗪類利尿劑會比β受體阻滯劑有更高的勃起障礙發(fā)生率;血管緊張素酶Ⅱ抑制劑比血管緊張素酶抑制劑有更低的性相關(guān)的不良反應(yīng)等。鈣離子通道拮抗劑不會造成勃起障礙，盡管臨床上有一些報道稱該類藥物會使催乳素水平上升而影響性功能［12］。降糖藥物不會造成性功能障礙。他汀類和貝特類降脂藥物會導(dǎo)致性功能障礙［13］。另外，腦卒中患者多接受因抑郁和(或)相關(guān)的行為異常服用精神藥物，由此會造成醫(yī)源性性功能障礙［14］。如5－羥色胺再攝取抑制劑和神經(jīng)松弛劑等，會導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5－羥色胺/多巴胺失衡或催乳素的增多，從而導(dǎo)致性功能障礙［15］。

1.2 心理社會因素 情感障礙經(jīng)常會在腦卒中患者中出現(xiàn)，如抑郁，焦慮，創(chuàng)傷后的壓力綜合征等。然而，生理功能的缺損與情感障礙的嚴(yán)重程度并不一致。Korpelainen等［5］報道稱，性欲、性交頻率、性興奮、性滿足感的顯著下降與諸多心理因素相關(guān)，例如對于性的主觀態(tài)度、對于腦卒中復(fù)發(fā)的恐懼、討論與性相關(guān)事件的能力;同時，自我評價低、性伴的拒絕、失業(yè)等因素也是需要綜合考慮的。

情感失控是指過度的或不恰當(dāng)?shù)目藓?或)笑，偶爾會被報道出現(xiàn)在單側(cè)腦卒中后。Choi－Kwon等［16］的研究首次發(fā)現(xiàn)，在亞急性期和慢性期都會出現(xiàn)腦卒中后情感失控和性行為改變;情感失控的出現(xiàn)是腦卒中后性功能下降的一個因素，可能提示神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的改變。

2 腦卒中后性功能障礙的診斷和治療

因為男性腦卒中患者性功能障礙病因復(fù)雜，當(dāng)遇到此類患者時，通常需要包含神經(jīng)科醫(yī)師、精神科醫(yī)師和泌尿科醫(yī)師的多學(xué)科的綜合評估。

精確的個人史，性生活史和社會關(guān)系史可使醫(yī)師更好地理解患者的病情。由于腦卒中患者通常會應(yīng)用多種藥物，如抗抑郁藥、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥、β受體阻滯劑、利尿劑等有可能導(dǎo)致性功能障礙不良反應(yīng)的藥物，所以用藥史的詢問也十分重要。當(dāng)確診性功能障礙時，需要心理專家應(yīng)用漢密爾頓抑郁和焦慮評估量表檢查患者是否存在抑郁或焦慮狀態(tài)，從而排除心理或精神的因素;再由神經(jīng)科醫(yī)師和精神科醫(yī)師檢查是否存在相關(guān)合并癥。

勃起障礙被視為心血管疾病的臨床信號，所以對于這類患者應(yīng)精確評估心臟功能和大動脈情況。此外，夜間勃起功能的監(jiān)測可能對于區(qū)分器質(zhì)性和心理性勃起障礙有所幫助。全面的內(nèi)分泌和代謝的檢查，包括血清睪酮的水平和甲狀腺的功能，可能對某些患者有益。進(jìn)一步的專科檢查包括陰莖彩色多普勒超聲等。

一旦確定了性功能障礙的病因，就應(yīng)當(dāng)立即制訂針對性的治療策略。男性腦卒中后性功能障礙的治療與應(yīng)用于一般患者的策略相同。如果性功能障礙與某種藥物的使用具有時間上的一致性，就應(yīng)考慮換藥，例如可將β受體阻滯劑更換為血管緊張素酶抑制劑，以減少醫(yī)源性的性功能障礙。

許多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用5－磷酸二酯酶抑制劑治療腦卒中患者的勃起障礙是可行的［17］，但目前還沒有關(guān)于此藥在該類患者中療效或安全性的前瞻性試驗研究。盡管應(yīng)用此類藥物出現(xiàn)短暫的視覺癥狀十分普遍，也有一些非動脈炎性前部視神經(jīng)病變的病例報道，但是支持5－磷酸二酯酶抑制劑是導(dǎo)致血管事件出現(xiàn)的原因的證據(jù)仍不足［18］。因此，為使用此類藥物而更改指南還需做大量基礎(chǔ)工作。

射精障礙患者的治療選擇并不多，對于特殊的療法仍有質(zhì)疑。口服一些麻醉藥物治療早泄有一定的臨床療效，但至今日仍未被廣泛接受，這些藥物包括氯丙咪嗪、帕羅西汀、氟西汀、舍曲林和西酞普蘭等。另外，新型快速起效的5－羥色胺再攝取抑制劑［19］達(dá)泊西汀是唯一被準(zhǔn)許的治療射精障礙的藥物。

然而，除了藥物療法外，通過醫(yī)務(wù)人員來影響患者的伴侶是一個經(jīng)常被低估的成功治療性功能障礙的方法?？茖W(xué)恰當(dāng)?shù)男?、指?dǎo)可以給腦卒中后殘疾的患者及其伴侶傳達(dá)正確積極的信息，幫助其做必要的調(diào)整，重新開始性生活［9］。

3 展望

隨著醫(yī)療水平的提高，腦卒中后幸存的患者數(shù)量逐漸增加，他們需要更好地應(yīng)對腦卒中相關(guān)的問題，提高生活質(zhì)量，這其中包括性功能障礙問題。目前，量化腦卒中后性功能障礙還沒有一個有效的且臨床易用的量表作為工具。Duits等［20］應(yīng)用性抑制量表及性興奮量表試圖評價卒中后性功能障礙的男性患者，并依據(jù)結(jié)果來確定治療方案及評價療效。其他相關(guān)量表尚未在腦卒中患者中進(jìn)行信度及效度的檢驗。未來，基于我國患者特殊的文化背景及生活習(xí)慣的腦卒中患者性功能評價量表可能成為一個研究熱點。另外，醫(yī)務(wù)人員對腦卒中患者的性生活指導(dǎo)應(yīng)該納入腦卒中康復(fù)治療的范疇，醫(yī)師應(yīng)給患者及其伴侶提供更多的專業(yè)指導(dǎo)，使之獲得更好的性生活體驗，提高其生活質(zhì)量。

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