張 紅 亓新華 山東省萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院中風(fēng)科 271100

高血壓腦出血起病急，來勢兇猛，病死率及致殘率高，有效解除顱內(nèi)占位效應(yīng)是治療成功的關(guān)鍵。常規(guī)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，病死率與內(nèi)科治療區(qū)別不大，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小，不需要特殊設(shè)備，不用搬動患者，床邊即可操作，能迅速緩解血腫壓迫，降低顱內(nèi)壓，從而降低患者的死亡率。我科自2009年12月－2011年12月采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者52例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 52例高血壓腦出血患者中，男30例，女22例，均有明確的高血壓病史。年齡40～49歲10例，50～59歲21例，60～69歲14例，70～79歲6例，80歲以上1例。入院時昏迷38例，昏睡10例，嗜睡4例。全部病例均由CT檢查確診，殼核出血26例，破入腦室12例；丘腦出血20例，破入腦室4例；腦葉出血6例。出血量據(jù)多田公式計算25～100ml，所有病例依據(jù)CT確定穿刺部位，均采用YL－1型微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺針具，對血腫進(jìn)行穿刺、沖洗、引流治療。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)CT顯示血腫的情況確定顱表定位及穿刺方案。殼核出血、皮層出血及丘腦出血選擇距血腫中心最近層面穿刺。血腫破入腦室并鑄型時，聯(lián)合側(cè)腦室穿刺引流。小腦出血選擇枕外粗隆下3cm與耳根連線中1／3為穿刺區(qū)，均避開顱內(nèi)血管，將專用顱錐設(shè)定穿刺深度，并連續(xù)錐透顱骨（直徑約6mm），穿破硬腦膜。先用腦穿刺針刺入血腫腔和／或側(cè)腦室試抽，然后置入外徑約4mm前端帶數(shù)個側(cè)孔的引流管進(jìn)行抽吸。首次抽吸量一般不低于計算量的30%，不超過計算量的50%，緩慢抽吸，生理鹽水沖洗，固定引流管。然后根據(jù)出血凝固和抽吸的情況注入尿激酶1～2萬U，連接引流管，閉管3h，再持續(xù)引流。對引流的壓力進(jìn)行控制，每8～12h沖洗1次。

2 觀察與護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）做好介紹和解釋工作。術(shù)前向患者家屬說明穿刺治療的意義及手術(shù)前的注意事項，取得理解，以利配合。（2）給予20%甘露醇250ml，快速靜滴，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，防止術(shù)中嘔吐造成窒息。（3）床旁備監(jiān)護(hù)儀、聽診器、吸痰器、氧氣、手電筒及各種搶救藥品、物品，嚴(yán)密觀察術(shù)中患者病情變化。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察：（1）生命體征的監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察生命體征的變化，15～30min測量1次，體溫升高時嚴(yán)格區(qū)分中樞熱和感染熱，如術(shù)后早期出現(xiàn)高熱則提示中樞熱，采用物理降溫，使患者體溫維持在35～37℃，以降低腦細(xì)胞耗氧量。如術(shù)后3d出現(xiàn)高熱伴有白細(xì)胞升高時提示為感染熱，積極尋找病因?qū)ΠY處理。監(jiān)測血壓，將血壓控制在160／90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），保證有效的腦灌注，以防止血壓低引起腦血流灌注不足而加重腦水腫或是血壓過高引起顱內(nèi)再出血。觀察呼吸的頻率、深淺和節(jié)律，同時注意脈搏的快慢、節(jié)律和強(qiáng)弱，當(dāng)患者意識障礙加重伴有“兩慢一高”（呼吸慢、脈搏慢、血壓高）為腦疝或再出血先兆，應(yīng)及時通知醫(yī)生，積極處理。（2）意識及瞳孔的監(jiān)護(hù)：意識障礙的判斷方法可通過呼喚患者或疼痛刺激，即壓眶反射或用手捏胸大肌外緣以觀察患者反應(yīng)，同時觀察患者肢體活動；檢查有無角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射等神經(jīng)系統(tǒng)改變。如術(shù)后意識障礙和肢體癱瘓程度不斷加重，繼而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，則說明病情持續(xù)加重。瞳孔變化對判斷病情，及時發(fā)現(xiàn)腦疝非常重要，一般lh或2h觀察1次，危重患者15～30min觀察1次，并做好記錄，如雙側(cè)瞳孔不等大、一側(cè)瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大或雙側(cè)瞳孔散大、對光反射遲鈍或消失，伴有“二慢一高”，則提示腦疝形成，立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。

2.2.2 微創(chuàng)引流的護(hù)理：（1）穿刺針與穿刺部位原則上呈水平位，引流袋低于穿刺部位20～30cm。更換引流袋和調(diào)節(jié)引流袋高度時應(yīng)避免大幅度升降。（2）頭部制動。頭下墊無菌巾，頭部用無菌巾覆蓋，保持引流管周圍清潔、干燥，減少污染機(jī)會。翻身及護(hù)理操作時，避免牽拉引流管?；杳曰颊哂每噹Ъs束健側(cè)肢體，以防抓脫引流管。（3）防止管腔阻塞。如出現(xiàn)引流不暢，檢查有無管道扭曲受壓及血凝塊阻塞等。如為血凝塊阻塞，可由上而下輕輕擠壓引流管，1～2次／d，或按無菌操作原則用4℃生理鹽水500ml加腎上腺素2mg沖洗，1～2次／d，每次200～300ml。如阻塞仍未解除，可在嚴(yán)格消毒后用無菌注射器輕輕向外抽吸或遵醫(yī)囑注入液化劑，適當(dāng)調(diào)整穿刺針以利引流。本組有1例因血凝塊阻塞針管出現(xiàn)引流不暢，立即注入尿激酶2萬U，夾閉引流管4h后血凝塊液化，引流通暢。（4）每4h記錄1次引流液量及性質(zhì)，以了解是否有繼續(xù)出血傾向。（5）搬運時夾閉引流管，避免引流液回流。

2.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：（1）顱內(nèi)感染的預(yù)防及護(hù)理：因顱內(nèi)引流管的留置，使顱腔與引流管相通，術(shù)后每次沖洗時均應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，搬運患者時夾閉引流管，避免引流液回流。（2）肺部感染的預(yù)防及護(hù)理：及時吸凈口咽分泌物，防止誤吸，保持口腔清潔，呼吸道通暢，必要時吸氧。定時翻身扣背，及時有效吸痰。對舌后墜者及痰液黏稠不宜吸出影響通氣者，應(yīng)氣管切開或插管。（3）應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及護(hù)理：消化道出血是腦出血最常見的并發(fā)癥，也是致患者死亡的原因之一。合理應(yīng)用H2受體阻滯劑，嚴(yán)密觀察嘔吐物及大便顏色，以便早發(fā)現(xiàn)、早處理。（4）泌尿系感染的預(yù)防及護(hù)理：對尿失禁應(yīng)用雙腔氣囊留置尿管的患者，每天用Ⅲ型碘伏消毒尿道口2次，每天用生理鹽水250ml加慶大霉素8萬U進(jìn)行膀胱沖洗2次。（5）褥瘡的預(yù)防及護(hù)理：每2h翻身扣背1次，每1h按摩受壓部位1次。尤其是耳廓、足跟、骶尾部及兩側(cè)髖部。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、危險性小的優(yōu)點，能快速清除血腫，預(yù)后較好，尤其適用于年老及體弱的患者。但術(shù)后常見有再出血、肺部感染、應(yīng)激性消化道潰瘍、腦脊液漏等并發(fā)癥。因此，充分的手術(shù)準(zhǔn)備、完整的治療方案、科學(xué)的護(hù)理方法是手術(shù)成功和促進(jìn)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。本組資料顯示，預(yù)防性護(hù)理可以降低致殘率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。

［1］向強(qiáng)，文亮，劉明華，等.高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)時間窗的選擇研究〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)，2003，23（11）：773－774.

［2］林書武，胡吉慶，于淑燕，等.微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床研究〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2004，37（4）：307－310.

［3］李玉琴.高血壓性腦出血病人微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后的護(hù)理〔J〕.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（2）：25－26.