趙 啟 王曉瓊 申憲軍 河南省安陽市中醫(yī)院 455000

脛骨Pilon骨折是指累及踝關(guān)節(jié)頂部關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折。因其為高能量損傷，骨折常為粉碎性、軟組織損傷嚴(yán)重，故治療較為困難。我院近年來使用Orthofix單邊鉸鏈?zhǔn)娇珀P(guān)節(jié)外固定架結(jié)合有限切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療的脛骨Plafond骨折病26例，結(jié)果顯示術(shù)后近期療效滿意。

1 一般資料

自2009年9月－2011年9月我院共有26例脛骨Pilon骨折患者接受Orthofix外固定架治療。男性22人，女性4人，年齡18～69歲，平均年齡38.9歲。其中閉合性骨折21例，開放性骨折5例（GustiloⅠ型2例，Ⅱ型3例）；合并腓骨骨折21例。受傷原因：高處墜落傷12例，車禍傷8例，扭傷3例，重物砸傷3例。采用Rüedi和Allg?wer分型方法，Ⅱ型7例，Ⅲ型19例。受傷至手術(shù)時(shí)間：除5例開放性骨折患者行急診手術(shù)外，其余為2～22d，平均10d。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 擇期手術(shù)者，行跟骨骨牽引，常規(guī)拍踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片并進(jìn)行CT檢查，明確骨折形態(tài)?；贾Ц?，促進(jìn)軟組織腫脹和水皰消退。

2.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者仰臥于手術(shù)臺上，患肢上氣囊止血帶，但僅在切開時(shí)充氣加壓。操作在C形臂X線監(jiān)視下進(jìn)行。首先在透視引導(dǎo)下徒手置入距骨螺針，在踝正位相中確定螺針穿過距骨頸兩個(gè)螺紋，確保其穿透了兩側(cè)皮質(zhì)。跟骨入針點(diǎn)的位置可通過旋轉(zhuǎn)鉸鏈模板來調(diào)整，使鉸鏈的中心接近距骨的中心。在透視下觀察后足跟骨軸位像，證實(shí)跟骨螺針穿過雙側(cè)骨皮質(zhì)。螺針全部置入后，將模板更換為外固定架并松開近端的球關(guān)節(jié)，調(diào)整脛骨至恢復(fù)正常對線關(guān)系后鎖緊球形關(guān)節(jié)。再用連于架體上的加壓－牽開器將關(guān)節(jié)間隙撐開，檢查復(fù)位情況。無法通過韌帶整復(fù)作用復(fù)位的骨折片，使用間接復(fù)位、經(jīng)皮空心螺釘固定或做小切口進(jìn)行有限切開復(fù)位、螺釘內(nèi)固定。復(fù)位后出現(xiàn)骨缺損者Ⅰ期植骨。術(shù)畢適當(dāng)松開牽引使踝關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常。將踝關(guān)節(jié)固定在中立位或輕度背伸位。20例合并的腓骨骨折進(jìn)行了切開復(fù)位內(nèi)固定。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用廣譜抗生素。注意針道護(hù)理，每天用酒精滴針孔2次。術(shù)后2d～16周（平均22.8d）松開鉸鏈。術(shù)后4～8周內(nèi)禁止負(fù)重；臨床體檢及X光片均證實(shí)骨折臨床愈合者可松開架體上的鎖栓實(shí)現(xiàn)動(dòng)力化和部分負(fù)重，以后可遵醫(yī)囑逐漸增加負(fù)重。骨折愈合后可去除外固定架。取架后進(jìn)行有保護(hù)，逐步增加負(fù)重，并繼續(xù)積極進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3 結(jié)果

3.1 隨訪時(shí)間 囑患者于術(shù)后4、8、12、16、24、32周門診隨訪；本組病例隨訪8～96（平均32.9）周；術(shù)后4～16（平均9）周開始部分負(fù)重。骨折愈合時(shí)間8～54（平均18.8）周。因干骺端骨缺損而行Ⅰ期植骨者5例，延遲愈合2例，因不愈合而行Ⅱ期植骨者僅1例，最終全部獲得愈合。踝關(guān)節(jié)背伸5°～35°，平均18.2°，跖屈5°～30°，平均14.7°。

3.2 并發(fā)癥 針道感染者6例（均位于距、跟骨），1例傷口出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)換藥后愈合。

4 討論

在Pilon骨折治療方法發(fā)展的早期，主要的治療方法包括：手法整復(fù)、跟骨牽引或經(jīng)皮穿針結(jié)合石膏固定、經(jīng)踝關(guān)節(jié)垂直軸向穿針、單純固定腓骨、切開固定主要骨折片、Ⅰ期踝關(guān)節(jié)融合術(shù)甚至截肢等。由于多為高能量損傷，關(guān)節(jié)面粉碎較嚴(yán)重難以解剖復(fù)位，對損傷嚴(yán)重的軟組織進(jìn)行外科干預(yù)常常造成切口并發(fā)癥，并由此導(dǎo)致感染、不愈合等后果。

近年來，外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定技術(shù)在國內(nèi)外逐漸開展起來。因其不需要廣泛的軟組織剝離和置入較大的內(nèi)植物，明顯地減少了傷口并發(fā)癥和感染率，提高了骨折愈合率，很快受到廣大骨科醫(yī)師的歡迎。其中Orthofix單邊鉸鏈?zhǔn)娇珀P(guān)節(jié)外固定架具有不涉及損傷部位，操作簡單，便于復(fù)位，可維持足的位置，遠(yuǎn)端帶有鉸鏈允許踝關(guān)節(jié)活動(dòng)以及可進(jìn)行微動(dòng)及動(dòng)力化固定促進(jìn)骨折愈合等諸多優(yōu)點(diǎn)。

在臨床實(shí)踐中，筆者對該技術(shù)有幾點(diǎn)體會(huì)：（1）建議術(shù)前常規(guī)行跟骨牽引，并在牽引下拍踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片，同時(shí)行CT平掃。一方面起到制動(dòng)、消腫的作用；另一方面可大致了解韌帶整復(fù)可能達(dá)到的效果，協(xié)助制定手術(shù)方案。（2）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇非常重要，建議單純閉合性Pilon骨折或雖合并其他情況但不需緊急手術(shù)處理時(shí)，最好待軟組織條件允許再擇期行手術(shù)；在開放性骨折或閉合性骨折出現(xiàn)筋膜室綜合征或多發(fā)創(chuàng)傷病例應(yīng)急診手術(shù)，用外固定架穩(wěn)定患肢，恢復(fù)患肢長度力線，Ⅱ期再行關(guān)節(jié)面復(fù)位固定。（3）距骨螺針的位置和方向至關(guān)重要，擰入的螺針應(yīng)與距骨頂部平行并大體上與足的縱軸垂直，最大限度接近踝關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)軸線和減少距骨傾斜。注意固定針要穿過對側(cè)皮質(zhì)兩個(gè)螺紋以追求更好的把持力。（4）術(shù)后只要軟組織條件允許，應(yīng)盡可能早期松開鉸鏈活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)愈合趨勢后早期軸向動(dòng)力化；指導(dǎo)患者加強(qiáng)針道護(hù)理，防止針道感染、松動(dòng)、固定失效。（5）確定骨折愈合后，應(yīng)及時(shí)取架，以利于患者進(jìn)一步鍛煉踝關(guān)節(jié)功能，取架后逐步負(fù)重以避免內(nèi)翻畸形的發(fā)生。

Orthofix單邊鉸鏈?zhǔn)娇珀P(guān)節(jié)外固定架結(jié)合有限切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)有效降低了Pilon骨折的并發(fā)癥，提高了骨折愈合率，獲得了良好的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，近期效果良好。