李耀武(綜述)，羅 榮(審校)

(深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院兒科，廣東深圳518110)

作為糖尿病、心腦血管及腎臟等多種疾病的基礎(chǔ)病及前奏，代謝綜合征(metabolic syndromes，MS)已經(jīng)嚴(yán)重威脅人類健康，并逐漸被人們認(rèn)識(shí)和重視。目前，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家兒童和青少年 MS發(fā)病率為5%～8%，成人發(fā)病率為10%～15%，流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)兒童和青少年MS的發(fā)病也相當(dāng)嚴(yán)重［1］。目前研究認(rèn)為肥胖是MS的主要始發(fā)因素，胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，繼而出現(xiàn)糖耐量異常、高血壓、高尿酸血癥及血脂異常等病理生理改變?，F(xiàn)就MS的診斷、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后的進(jìn)展等方面進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1 定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

MS是由于存在肥胖(尤其是腹型)、糖耐量異常(或2型糖尿病)、高血壓、血脂異常、IR、微量蛋白尿(microalbuminuria，MA)及高尿酸血癥等引起多種物質(zhì)(糖、脂肪、蛋白質(zhì))為基礎(chǔ)的病理生理改變，促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化改變，最終導(dǎo)致各種心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展的臨床綜合征，也叫X綜合征或胰島素綜合征，因主要危害各種心腦血管疾病，又叫代謝性心血管綜合征。2004年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出具有以下5項(xiàng)中3項(xiàng)及以上即可診斷為MS:①高血膽固醇≥11 g/L(≥2.8 mmol/L)。②高密度脂蛋白降低≤0.4 g/L(≥1.03 mmol/L)。③腹型肥胖。腰圍≥同年齡性別P90。④高血壓。收縮壓/舒張壓≥同年齡性別P90。⑤空腹高血糖≥1.1 g/L(≥6.1 mmol/L)［2］。2007年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟提出不同年齡段兒童的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，即肥胖同時(shí)具備以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)則可以診斷為MS:①三酰甘油≥1.69 mmol/L。②高密度脂蛋白≤1.03 mmol/L。③血糖≥5.6 mmol/L。④收縮壓≥130 mm Hg或舒張壓≥85 mm Hg。綜上所述，雖然MS診斷存在差異，但腹型肥胖可作為診斷MS的必備條件。文獻(xiàn)表明作為中心性肥胖的指標(biāo)，腰圍預(yù)測(cè)MS的可靠性高于體質(zhì)量指數(shù)［4］。有資料提示肥胖伴有2型糖尿病或心血管疾病陽性家族史，對(duì)MS的預(yù)測(cè)意義重大［5］。

2 流行病學(xué)

1988～1994年，美國(guó)第三次健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究顯示12～19歲兒童MS患病率為4.2%，超重、肥胖人群分別為7.1%和32.1%，正常體質(zhì)量組僅為0.1%［2］。1999～2004 年，美國(guó)第三次健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究調(diào)查顯示12～17歲兒童MS的患病率為4.5%(2007年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn))，推算2006年約有1100萬兒童患有MS［6］。國(guó)外資料對(duì)180例匈牙利肥胖兒童研究發(fā)現(xiàn) MS的發(fā)病率為8.9%［7］。2002年我國(guó)調(diào)查MS的患病率為3.7%，肥胖、超重及正常體質(zhì)量?jī)和\斷 MS分別為35.2%、23.4%及2.3%，96%肥胖兒童中有1項(xiàng)MS診斷指標(biāo)異常、74.1%肥胖兒童有2項(xiàng)及以上MS診斷指標(biāo)異常［8］。2005年北京6～18歲正常體質(zhì)量、超重、肥胖人群中MS 患病率分別為 0.9%、7.6% 和 29.8%，以 13～15歲組肥胖兒童中MS患病率最高，達(dá)45.10%［9］。

3 發(fā)病機(jī)制

肥胖癥是患MS的重要危險(xiǎn)指標(biāo)，也是MS最常見的始發(fā)因素［10］。肥胖的始動(dòng)原因是高脂飲食增加脂肪貯存。目前認(rèn)為肥胖作為MS的主要始發(fā)因素誘導(dǎo)IR的發(fā)生，繼而誘導(dǎo)機(jī)體葡萄糖耐受異常、高血壓及血脂異常等［11］，肥胖兒童導(dǎo)致高脂血癥，主要表現(xiàn)為三酰甘油水平升高和高密度脂蛋白水平降低［12］。肥胖患者大都有高非酯化脂肪酸，高水平非酯化脂肪酸是導(dǎo)致IR的主要機(jī)制之一［13］。血清高水平非酯化脂肪酸能夠引起肝臟、骨骼肌及脂肪組織的 IR［14］。Calcaterra 等［15］研究發(fā)現(xiàn)肥胖兒童高血壓的危險(xiǎn)性明顯增加，且體質(zhì)量指數(shù)與血壓水平密切相關(guān);與種族、性別、年齡差異無關(guān)，當(dāng)體質(zhì)量指數(shù)超過正常范圍后，兒童高血壓的患病率與體質(zhì)量指數(shù)值呈比例上升［16］。研究表明重度肥胖IR發(fā)生率明顯高于輕度肥者，Atabek等［17］研究發(fā)現(xiàn)肥胖患兒通過6個(gè)月減肥，體質(zhì)量指數(shù)明顯下降，IR明顯改善。我國(guó)2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肥胖兒童至少具有高總膽固醇、三酰甘油、高血糖、血壓升高，高密度脂蛋白水平降低等MS的危險(xiǎn)因素之一［18］。單純肥胖兒童存在IR是以后發(fā)展為2型糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一［19］。IR是胰島素的生理效應(yīng)低于正常水平，表現(xiàn)為胰島素抑制肝臟釋放葡萄糖的能力及促進(jìn)外周組織攝取和利用葡萄糖的能力下降。IR是MS病理、病理生理發(fā)展過程中的核心環(huán)節(jié)，也是肥胖、血脂紊亂等引起MS、血管內(nèi)皮功能紊亂和心血管疾病的基礎(chǔ)病理機(jī)制［20］。MS的發(fā)生可能與胰島素信號(hào)系統(tǒng)傳遞缺陷有關(guān)，目前發(fā)現(xiàn)2型糖尿病中存在胰島素信號(hào)減弱的依據(jù)。瘦素是脂肪組織分泌的一種激素，可以調(diào)節(jié)體內(nèi)能量代謝和脂肪貯存，表達(dá)及功能異常與MS的各個(gè)危險(xiǎn)因素都密切相關(guān)［21］。瘦素抵抗還可能加強(qiáng)IR在血脂異常中的作用［22］。瘦素的釋放和胰島素的釋放相互影響，肥胖者因?yàn)槭菟毓δ墚惓＃茨苷０l(fā)揮抑制攝食及分解脂肪等作用，從而導(dǎo)致患者血脂異常［23］。其他因素，如早產(chǎn)齡兒容易發(fā)生2型糖尿病、高血壓和高脂血癥機(jī)制未明，可能與胎兒宮內(nèi)環(huán)境和基因有關(guān)［24］。調(diào)查表明出生體質(zhì)量＜2500 g較出生體質(zhì)量＞4000 g男嬰成年后發(fā)生SM的發(fā)病率高18倍，說明出生時(shí)低體質(zhì)量是 SM的高危因素［25］。研究表明，兒童的生活方式對(duì)SM的發(fā)生也有影響，缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉、長(zhǎng)時(shí)間看電視等也是危險(xiǎn)因素。歐洲的研究表明，家庭經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)心理因素也是兒童SM危險(xiǎn)因素之一［26］。

4 兒童MS的表現(xiàn)

根據(jù)MS的定義，MS主要表現(xiàn)為肥胖、IR(糖耐量異常、2型糖尿病)高血壓、血脂異常、微量蛋白及高尿酸血癥等，而腹型肥胖是MS的主要表現(xiàn)。肥胖的診斷主要依據(jù)測(cè)量患兒的身高、體質(zhì)量及腰圍等進(jìn)行計(jì)算得出。IR采用穩(wěn)態(tài)模型法計(jì)算，即IR=空腹血糖 ×空腹胰島素/22.5，該方法簡(jiǎn)單、可靠、方便，可以用于流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究。MA指連續(xù)3次無酮體、無菌的尿液蛋白排泄率至少2次為20～200 μg/min或 30～300 mg/24 h，MA 一直是評(píng)價(jià)早期腎臟疾病的重要指標(biāo)，也是糖尿病腎病早期、靈敏的指標(biāo)，它與MS各項(xiàng)指標(biāo)之間存在密切關(guān)系。多囊卵巢綜合征是卵巢功能障礙致月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，無排卵性不孕、肥胖、高雄激素血癥及類黑棘皮癥等癥狀，常伴有高胰島素血癥、糖耐量減退和(或)2型糖尿病、血脂紊亂及心血管疾病等。肥胖者常伴血脂異常，過高的血脂抑制胰島素的分泌從而導(dǎo)致血糖升高，為降低過高的血糖，機(jī)體必須代償分泌胰島素，從而出現(xiàn)高胰島素血癥;而肥胖者高水平非酯化脂肪酸抑制了胰島素的效應(yīng)，從而產(chǎn)生IR。胰島素還有調(diào)節(jié)水、鹽代謝，對(duì)血管、交感神經(jīng)系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)等功能，從而解釋了 MS的多種臨床表現(xiàn)［27］。Frontini等［28］通過尸體解剖證實(shí)，兒童和青少年MS可以存在無癥狀的主動(dòng)脈壁脂紋和纖維板塊的形成，提示MS存在動(dòng)脈粥樣硬化的早期改變。

5 兒童MS的治療

兒童MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜，必須針對(duì)個(gè)體情況及相應(yīng)的異常項(xiàng)目進(jìn)行相關(guān)治療。大部分MS的基本發(fā)病機(jī)制是IR，故首先強(qiáng)調(diào)健康的生活方式，主要治療方法為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)為基礎(chǔ)，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、減輕體質(zhì)量及健康教育等綜合治療。通過非藥物和(或)藥物治療，力爭(zhēng)患兒體質(zhì)量、血糖、血脂、血壓、MA或尿酸等接近或達(dá)到正常指標(biāo)，避免病情加重或者并發(fā)癥發(fā)生。針對(duì)MS的各項(xiàng)異常項(xiàng)目常見治療措施為如下。

5.1 飲食治療 根據(jù)患兒年齡、質(zhì)量算出患者正常需要的熱卡，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪攝入的比值，既保證患兒正常需要，也不至于剩余，酌情使用減肥食譜。無論采用何種飲食方案，應(yīng)當(dāng)配合運(yùn)動(dòng)治療，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)3～6個(gè)月的短期飲食和運(yùn)動(dòng)等干預(yù)對(duì)肥胖治療有效［29］。對(duì)于兒童而言，長(zhǎng)期堅(jiān)持改變生活方式比較困難［30］。

5.2 藥物治療 目前認(rèn)為，減肥藥物只是飲食和運(yùn)動(dòng)治療的補(bǔ)充，不適宜單獨(dú)治療。L-肉堿能夠減少體內(nèi)脂肪聚集，加強(qiáng)脂肪轉(zhuǎn)化和利用，臨床研究證實(shí)單純性肥胖志愿者使用L-肉堿可以獲得較好的減肥效果［31］。

5.3 IR治療 主要是糾正不良飲食習(xí)慣及生活方式，可以使用胰島素增敏劑二甲雙胍等，美國(guó)、歐盟已批準(zhǔn)將鹽酸二甲雙胍用于10～16歲青少年。研究發(fā)現(xiàn)鹽酸二甲雙胍治療青少年2型糖尿病療效確切，安全可靠［32］。

5.4 MA治療 抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性的藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如卡托普利、依那普利等)、血管緊張素受體拮抗劑(如厄貝沙坦、纈沙坦等)，其除具有降低腎小球囊內(nèi)壓的作用外，還可以改善糖代謝，降低蛋白尿等。

6 結(jié)語

目前肥胖癥和MS已成為兒童及青少年的常見病、多發(fā)病，從肥胖癥、MS到糖尿病、心腦血管等是該類疾病的發(fā)展和歸宿，預(yù)后不容樂觀。隨著兒童肥胖癥和MS患者的日益增多，成年后糖尿病、心腦血管疾病發(fā)病率必然增高。因此，積極預(yù)防和治療兒童肥胖癥和MS意義重大。該疾病的防治涉及家庭、學(xué)校、衛(wèi)生部門及社會(huì)多方面因素，因此呼吁全社會(huì)都關(guān)注肥胖問題，特別是兒童的肥胖問題。

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