朱金麗 游 紅 劉廣美 薛春光 樊 行 北京市大興區(qū)婦幼保健院 102600

為探討對流動人口提供婦幼保健服務的工作模式，促進服務的可及性和公平性，2006年10月在衛(wèi)生部與世界衛(wèi)生組織（WHO）、聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）的支持下，大興區(qū)開展了歷時4年的城市流動人口婦幼保健服務試點項目（以下簡稱項目）工作。在流動人口婦幼保健服務模式和管理體制方面進行了深入探索，為今后制定流動人口婦幼保健服務措施提供了可靠參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇流動人口聚集的4個鎮(zhèn)為試點，居住半年以上外地戶籍者為干預對象。

1.2 研究方法 定量調(diào)查、現(xiàn)場問卷調(diào)查、小組訪談、專家論證、對比干預等。（1）基線調(diào)查：在項目初期進行，調(diào)查地區(qū)的管理政策機制、衛(wèi)生機構服務能力、人群健康現(xiàn)狀及需求，且作為評估對照。（2）專家論證：根據(jù)調(diào)研，以專家研討會的形式多次開展論證，對干預措施與管理模式逐步細化，與試點地區(qū)共同制定實施方案。（3）培訓實施：對區(qū)、鎮(zhèn)各部門兩級管理人員和區(qū)、鎮(zhèn)、村（居）業(yè)務人員進行全員培訓。（4）質(zhì)量控制：建立定期例會制度、定期指導制度、現(xiàn)場調(diào)研制度，確立評估內(nèi)容，通過訪談調(diào)查與數(shù)據(jù)監(jiān)測不斷調(diào)整工作，區(qū)級部門橫向和區(qū)、鎮(zhèn)、村三級縱向定期質(zhì)控。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS11.0進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 項目實施前流動人口相關情況分析 流動人口的文化程度、認知程度、經(jīng)濟水平是服務利用程度的主要影響因素，與相關研究一致［1，2］：在試點鎮(zhèn)分層抽樣開展基線調(diào)查，調(diào)查700名孕產(chǎn)婦，723名兒童家長，結果：其中81%孕婦月收入在1 000元以下，82%的孕產(chǎn)婦初中以下文化水平；兒童父母雙方初中文化占55.9%，小學20.5%，53.1%家庭月收入在1 000元以下。流動孕產(chǎn)婦、兒童接收系統(tǒng)保健服務率均低于30%，流動孕產(chǎn)婦70%以上來京后妊娠，產(chǎn)檢少于4次占49.44%；大多數(shù)人認為只有陰道出血和肚子疼的時候再找醫(yī)生，仍有近10%的流動孕產(chǎn)婦選擇非正規(guī)醫(yī)院分娩。兒童看護人80.1%為母親，對計劃免疫知曉率98.9%、定期體檢知曉率59.1%、新生兒訪視知曉率19.9%，對呼吸急促、大便帶血嚴重的疾病危險癥狀識別率為15.5%、15.2%。91.60%的孕產(chǎn)婦期望接受產(chǎn)前檢查，85.8%的兒童看護人認為需要定期體檢。

2.2 通過項目流動人口對婦幼保健服務利用情況有提升項目實施期間，服務流動孕產(chǎn)婦7 387人，流動0～6歲兒童9 436人，對137例貧困危重孕產(chǎn)婦實施搶救與救助服務。在試點地區(qū)開展終末調(diào)查，與基線相比，流動人口兒童保健管理覆蓋率達到79.26%，提高45.65%；6個月內(nèi)嬰兒母乳喂養(yǎng)率73.33%，6個月輔食添加率44.07%提高22.22%；兒童定期體檢知曉率76.54%提高17.44%；認為6個月內(nèi)最好食物是母乳的知曉率94.57%，提高7.85%；孩子開始添加輔食時間知曉率95.80%，提高10.32%；兒童保健知識知曉率63%，提高32.51%；孕產(chǎn)婦保健知識知曉率81.3%，提高50.3%；孕產(chǎn)婦建冊率64%，較基線提高11.9%；孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢率99.5%，提高15%。

2.3 初步確立流動人口婦幼保健管理與服務模式

2.3.1 建立“政府主導、部門合作、屬地管理、社區(qū)參與”的管理模式，與相關研究相比更加完善［3］，具體內(nèi)涵：各級政府負責試點項目工作的安排計劃、組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理；衛(wèi)生局、流管辦、公安分局、人口計生委、婦聯(lián)、教育、民政局、勞動社會保障局等部門密切合作，將項目工作納入本系統(tǒng)工作范疇，定期溝通情況，落實相關措施；在鎮(zhèn)政府領導下實行屬地負責制，所轄區(qū)域內(nèi)居住的流動孕產(chǎn)婦和兒童，由居住地衛(wèi)生院（醫(yī)院）負責提供方便、優(yōu)質(zhì)、安全的系列婦幼保健服務；同時，以社區(qū)為依托，開展形式多樣的健康傳播活動，組織群眾積極參與，提高保健意識，引導流動孕產(chǎn)婦和兒童主動進入管理網(wǎng)絡。

2.3.2 建立“三級網(wǎng)絡和四級管理”的服務模式。三級網(wǎng)絡的基本概念是：建立區(qū)、鎮(zhèn)、村（居）三級婦幼保健服務隊伍，實行縱向垂直負責，提供鏈條式的安全服務。四級管理的基本含義是：建立戶、村、鎮(zhèn)、區(qū)四級管理主體，戶以出租房管人，落實出租房屋責任制；村級公共衛(wèi)生專管員以戶管人，隨時核對情況；鎮(zhèn)級以村管人，建立定期信息上報制度；區(qū)級以鎮(zhèn)管理，明確職責內(nèi)容和運行機制。自2009年模式運行以來，試點地區(qū)監(jiān)測流動孕婦2 641人，0～6歲兒童6 609人，分別較2008年的2 212人和4 281人提高19.39%和54.38%。試點地區(qū)流動孕婦建冊1 454人，0～6歲兒童建冊4 333人，建冊率分別為55.05%和65.56%，相對于2008年的32.05%（χ2＝257.81，P＜0.01）和58.86%（χ2＝50.3，P＜0.01）有差異。

3 討論

3.1 明確部門職責、明確婦幼保健服務項目內(nèi)容、明確具體運行機制在項目實施過程中至關重要。流動人口的管理是地區(qū)的一項重要工作，本項目是從弱勢人群即孕產(chǎn)婦、兒童的醫(yī)療保健為切入點開始的，因此，衛(wèi)生部門業(yè)務范疇內(nèi)的工作占大部分。醫(yī)療保健技術服務的公平提供和可及在戶籍與流動人群間沒有區(qū)別，重點是如何及時掌握目標人群，并引導其進入衛(wèi)生保健系統(tǒng)，因此，建立源于社區(qū)出租戶為監(jiān)測起點，由流管、婦聯(lián)、計生等多部門合作的監(jiān)測管理機制，強化健康教育服務體系，分層明確管理任務和職責較為關鍵。同時，醫(yī)療機構提供的服務如能立足需求、流程便捷、優(yōu)質(zhì)價廉可進一步促進流動人口孕產(chǎn)婦、兒童主動接受服務的可持續(xù)性，因此在操作層面，作為服務提供的主體，衛(wèi)生部門合理制定服務項目，明確服務規(guī)范和流程是重點。

3.2 加強管理體系、服務體系的能力建設是項目實施的基礎保障。項目對孕產(chǎn)婦、兒童保健服務內(nèi)容和提供方式進行了明確，通過開展健康促進、實施婦幼保健服務包、建立定點分娩醫(yī)院、開展醫(yī)療保健救助、啟用流動服務車、完善信息管理等干預措施，搭建貧困定點分娩與危重救助的親情化服務框架，建立救助綠色通道，確立了流動人口婦幼保健管理與服務模式。遵循屬地化管理的原則，對工作的機制和管理制度進行了探討，主要包括：鎮(zhèn)級各部門例會制度，試點地區(qū)醫(yī)院專項管理工作制度，村級工作質(zhì)控制度，流動孕產(chǎn)婦、兒童登記管理制度，流動人口高危孕產(chǎn)婦管理制度，婦幼保健健康教育工作制度；流動人口信息管理流程，高危流動孕產(chǎn)婦轉會診流程，孕產(chǎn)婦兒童服務流程等。

3.3 流動人口婦幼保健服務工作模式的持續(xù)需加強行政部門管理長效機制的完善。流動人口的管理是在區(qū)域管理政策指導下開展的，作為婦幼保健服務模式要持續(xù)發(fā)展，需要納入?yún)^(qū)域管理政策，形成長效機制。

［1］劉冰，張曉萍，楊柳.流動人口婦幼保健現(xiàn)狀及對策探討〔J〕.中國婦幼保健，2008，23（21）：2926－2927.

［2］陳剛，呂軍，張德英，等.流動人口婦女兒童衛(wèi)生保健服務現(xiàn)狀及對策研究概述〔J〕.中國全科醫(yī)學，2006，（7）：541－543.

［3］高燕秋，安琳，郭春暉.流動人口婦幼保健服務利用及服務提供模式的定性研究〔J〕.中國婦幼保健，2006，21（8）：1022－1025.