王志瓊 云南省祥云縣人民醫(yī)院功能科 672100

下肢深靜脈血栓是臨床常見(jiàn)的疾病，血栓栓子脫落可并發(fā)肺栓塞而致命，后期并發(fā)下肢深靜脈血栓綜合征（即PTS），則會(huì)出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、皮膚改變（色素沉著、濕疹、硬化）等，嚴(yán)重者將發(fā)生靜脈性潰瘍，甚至喪失勞動(dòng)能力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 41例患者都出現(xiàn)了下肢腫脹、疼痛、皮膚青紫等而來(lái)我院就診，其中男26例，女15例，年齡23～83歲，14例有手術(shù)史，11例有外傷史，6例有長(zhǎng)期臥床史，4例有下肢靜脈曲張史，6例無(wú)明顯的原因。

1.2 儀器和方法 使用儀器為ViVi7和SIEMENS S 2000彩色多普勒超聲診斷儀，頻率7.0～12MHz，血流方向與聲束夾角＜60°。檢查方法：患者仰臥位，下肢自然放松，稍外旋外展，依次檢查股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈，移動(dòng)探頭連續(xù)追蹤逐段、采取縱切橫切，在二維超聲下觀察靜脈管腔、管徑、管壁，血栓的位置、大小、范圍，疊加彩色血流顯像（CDFI）觀察管腔內(nèi)有無(wú)血流顯示，應(yīng)用多普勒頻譜分析血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，測(cè)量血流速度及反流時(shí)間，雙側(cè)對(duì)比觀察。應(yīng)用常規(guī)的二維超聲和彩色多普勒血流顯像診斷下肢深靜脈血栓的方法和標(biāo)準(zhǔn)：（1）血栓回聲法：于靜脈管腔內(nèi)可探及血栓回聲。（2）探頭加壓法：在懷疑有血栓的管腔部位加壓探頭，若管腔可被壓癟，血流信號(hào)暫時(shí)終止，放松后血流信號(hào)又可恢復(fù)，則為正常的靜脈腔。若不能被壓癟或僅有部分被壓癟，則提示有靜脈血栓形成。（3）Valsalva試驗(yàn)：深吸氣后屏氣，下肢靜脈正常時(shí)，管徑可增加50%～200%，平靜呼吸后即可恢復(fù)到先前的狀態(tài)，當(dāng)下肢深靜脈血栓形成時(shí)，Valsalva試驗(yàn)時(shí)靜脈管徑僅增加10%～50%，或無(wú)明顯的變化。當(dāng)有下肢深靜脈瓣功能不全時(shí)，做此試驗(yàn)可見(jiàn)明顯的反流，且時(shí)間延長(zhǎng)。（4）肢體遠(yuǎn)端擠壓試驗(yàn)：擠壓肢體遠(yuǎn)端時(shí)管腔內(nèi)彩色血流信號(hào)增加，此為正常的靜脈腔，無(wú)明顯增加則為下肢靜脈血栓形成。

2 結(jié)果

本組41例下肢深靜脈血栓形成的患者中，左下肢血栓25例，右下肢血栓10例，雙下肢血栓6例，其中30例為深靜脈血栓形成，3例為深淺靜脈均有，并且左下肢深靜脈血栓多于右側(cè)。急性血栓18例，亞急性血栓15例，慢性血栓8例，完全阻塞4例，部分阻塞37例。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成的三大主要病因是靜脈血流滯緩、靜脈內(nèi)膜損傷、血液的高凝狀態(tài)［1］。其發(fā)生的機(jī)制主要是：下肢靜脈回流依賴正常的靜脈瓣功能，骨骼肌收縮的泵作用和胸腔內(nèi)的負(fù)壓吸引作用［2］，正常的靜脈血流對(duì)活化的凝血因子起稀釋和清除作用。本組患者多有手術(shù)史和外傷史，長(zhǎng)期臥床的患者肌肉泵作用喪失使局部血液淤滯，損傷血管內(nèi)皮，堆積的血液因子激活的凝血因子即血栓本身的清除，后者則增加血液的黏滯度［3，4］。血管內(nèi)膜損傷后，血小板黏附其上，發(fā)生凝集并釋放生物活性物質(zhì)，進(jìn)一步加重血小板的凝集，促進(jìn)血栓形成。血液高凝狀態(tài)、血液組成成分改變是靜脈血栓形成的重要因素，創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)可釋放大量的組織因子、凝血酶原，增強(qiáng)血液的凝固性，手術(shù)造成的失血、脫水可導(dǎo)致血液濃縮，血細(xì)胞相對(duì)增多，可使血液處于高凝狀態(tài)。左下肢的深靜脈血栓發(fā)生率高，主要原因是由于左髂總靜脈受右髂總靜脈的壓迫，同時(shí)又受到腰骶部生理彎曲的前推，而左髂內(nèi)動(dòng)脈跨越在左髂總靜脈或左髂外靜脈前方。

按血栓形成的時(shí)間可將其分為急性期、亞急性期和慢性期血栓［5］。（1）急性期血栓：發(fā)病在2周內(nèi)形成的血栓，靜脈管腔內(nèi)見(jiàn)實(shí)質(zhì)性的低回聲充填，管腔明顯增寬，管腔完全阻塞或不完全阻塞，管腔尚規(guī)整，有新鮮的血栓形成時(shí)可為無(wú)回聲，探頭加壓，管腔不能被壓癟。CDFI示可見(jiàn)充盈缺損，完全阻塞時(shí)不能顯示彩色血流信號(hào)，血栓與管壁有細(xì)小狹窄的縫隙時(shí)，可見(jiàn)彩色血流沿著縫隙連續(xù)或斷斷續(xù)續(xù)通過(guò)，形成“軌道征”。PW可測(cè)得低速連續(xù)血流頻譜，隨呼吸變化不明顯或無(wú)變化。（2）亞急性期血栓：發(fā)病2周～6個(gè)月內(nèi)的血栓，靜脈管腔內(nèi)可見(jiàn)實(shí)質(zhì)稍強(qiáng)回聲，管腔內(nèi)徑較急性期縮小，甚至接近正常，探頭加壓管腔不能被壓癟，此期靜脈管腔可有不同程度的再通。CDFI示可見(jiàn)連續(xù)或不連續(xù)的彩色血流信號(hào)，PW或可測(cè)得低速頻譜。（3）慢性血栓期：管腔內(nèi)的實(shí)質(zhì)回聲已明顯增強(qiáng)，中央部分可見(jiàn)較高回聲區(qū)，管壁增厚，毛糙，模糊而不規(guī)整，管徑正?；蜃兗?xì)，管腔壓之不癟。CDFI示仍有充盈缺損，有時(shí)可見(jiàn)“軌道征”，若完全阻塞則無(wú)彩色血流信號(hào)。

一直以來(lái)，診斷下肢深靜脈血栓都是以“X線靜脈造影”為最準(zhǔn)確的方法，但因其有創(chuàng)傷性而不被大多數(shù)患者接受。隨著彩色多普勒超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，在下肢深靜脈的探測(cè)方面已有很好的分辨率，圖像十分清晰，能充分顯示靜脈血管的形態(tài)，管壁結(jié)構(gòu)，管腔內(nèi)的情況，并能對(duì)血栓的回聲特點(diǎn)進(jìn)行分析。還可提供血流動(dòng)力學(xué)改變的信息，觀察抗凝溶栓治療后，阻塞管腔的血栓是否減少、消失以及管腔再通的程度，從而指導(dǎo)臨床選擇治療方案，為客觀評(píng)價(jià)藥物療效及判斷預(yù)后提供了重要的依據(jù)。因此，彩色多普勒超聲在診斷下肢深靜脈血栓方面有很高的價(jià)值，是首選的方法。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)〔M〕.第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1616－1617.

［2］尚德俊，陳柏楠.中西醫(yī)結(jié)合周圍血管疾病學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1－2.

［3］徐利群.彩色多普勒超聲診斷小腿靜脈血栓形成的研究〔J〕.醫(yī)藥論壇雜志，2004，25：22－23.

［4］孫葵葵，王辰，古麗夏提.深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及臨床分析〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27：727－730.

［5］李建初，衰光華，柳丈儀，等.血管和淺表彩色多普勒超聲診斷學(xué)〔M〕.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1999：183－184.