郭霞慶 祖 峰 張 林 施大衍 朱彥松 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院泌尿外科 224400

隨著科技的發(fā)展，腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的成熟，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，因其具有安全、高效、微創(chuàng)的特點，已在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。我院自2011年3月起應(yīng)用鈥激光經(jīng)輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石38例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，男26例，女12例。年齡21～73歲，平均年齡47歲。左側(cè)輸尿管結(jié)石17例，右側(cè)20例，雙側(cè)1例。結(jié)石位于輸尿管下段12例，中段8例，上段18例，其中2例為多發(fā)結(jié)石。B超及尿路平片（KUB）測量結(jié)石直徑為0.6～1.8cm，平均1.1cm。31例伴輕、中度腎積水，7例伴重度腎積水，集合系統(tǒng)分離1.6～4.8cm，平均2.4cm。其中34例患者曾有1～4次體外沖擊波碎石（ESWL）治療史。合并高血壓3例，糖尿病4例，腎功能不全1例。

1.2 方法 在連續(xù)硬膜外＋腰麻下，取截石位，采用Fr8.0～9.8輸尿管硬鏡及國產(chǎn)北京愛科凱能公司醫(yī)用鈥激光設(shè)備。在成像系統(tǒng)直視及生理鹽水灌注下，自尿道將輸尿管鏡置入膀胱，尋及患側(cè)輸尿管口后插入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入輸尿管。進鏡后控制進水速度，緩慢上推窺鏡，見結(jié)石后，觀察結(jié)石處輸尿管情況。經(jīng)輸尿管鏡操作孔引入鈥激光光纖直抵結(jié)石，調(diào)整功率為0.8～1.2J、脈沖為8～15Hz，自結(jié)石邊緣逐漸將結(jié)石粉碎成沙粒狀，其大部分可隨沖洗液排出，較大結(jié)石則用取石鉗取出。如有明顯息肉形成或肉芽包裹，同時行息肉消融燒灼處理。完成碎石后繼續(xù)上推窺鏡直至腎盂。退鏡后常規(guī)留置雙J管及氣囊導(dǎo)尿管。術(shù)后1～3d拔除導(dǎo)尿管，4～6周后復(fù)查KUB及B超，經(jīng)膀胱鏡拔除雙J管。

2 結(jié)果

本組38例中36例1次碎石成功，單次結(jié)石碎石率94.7%，手術(shù)時間15～70min，平均35.2min。術(shù)后住院2～5d，平均2.4d。1例輸尿管上段結(jié)石碎石過程中沖入腎盂，術(shù)后行ESWL治療。1例合并炎性息肉狹窄，在鈥激光切開過程中輸尿管穿孔，改行開放手術(shù)。12例結(jié)石合并息肉和炎癥組織包裹的，行鈥激光燒灼消融后，管腔通暢。術(shù)中無輸尿管撕脫等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后血尿1～2d，無發(fā)熱、感染。術(shù)后4～6周經(jīng)B超、KUB等檢查隨訪，結(jié)石排凈率94.7%（36／38），患腎積水均有不同程度減輕。

3 討論

輸尿管鏡結(jié)合腔內(nèi)碎石技術(shù)治療輸尿管結(jié)石是目前較理想的一種治療方法。由于具有創(chuàng)傷小、痛苦少、碎石效果好、結(jié)石排凈率高、住院時間短等特點，較開放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢。目前常用的腔內(nèi)碎石技術(shù)有氣壓彈道和鈥激光。而鈥激光較氣壓彈道碎石更為安全、有效。鈥激光是利用氪閃爍光源激活嵌在釔－鋁－石榴石晶體上的稀有元素鈥而產(chǎn)生的脈沖式激光，波長約2 140nm，脈沖發(fā)射時間僅0.25ms，瞬時功率可高達10k W，其碎石作用主要靠光熱效應(yīng)和二次沖擊波效應(yīng)來發(fā)揮，足以粉碎各種成分及密度的結(jié)石，同時它還具備有效切割和汽化軟組織的功能，可處理輸尿管狹窄及息肉等。通過對本組病例的治療觀察，筆者體會：置鏡成功并順利到達結(jié)石部位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)采取截石位，使輸尿管與鏡體近似一條直線，并在輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進鏡，不可盲目暴力進鏡，以免黏膜下假道形成或輸尿管穿孔。輸尿管鏡進入輸尿管后需降低灌注壓力，緩慢上推到達結(jié)石部位后，將體位調(diào)整為“頭高腳低位”，以免碎石過程中結(jié)石上移或腎盂壓過高，引起結(jié)石殘留或術(shù)后腰痛、發(fā)熱等；碎石從結(jié)石邊緣開始，以“蟲噬樣”碎石，盡量將其碎成粉末狀，相對高脈沖能量而言，低脈沖能量碎石速度雖慢，但是相對安全，不易造成輸尿管的穿孔，對光纖的損傷小，結(jié)石粉碎更加徹底，且碎石過程中結(jié)石移位不明顯，所以鈥激光碎石設(shè)置在較高的頻率（15Hz）較低的脈沖能量（小于1.0J），結(jié)石多成粉末，術(shù)后排出快，排凈率高。有息肉包裹的結(jié)石需要適當調(diào)高鈥激光能量，先把息肉大部分消融再碎石，在處理息肉時不能追求過于干凈，以不影響碎石效果為佳，否則易造成輸尿管穿孔，碎石后粘連在輸尿管壁上的殘石要剔除干凈，以減少結(jié)石復(fù)發(fā)的可能，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管有可能穿孔時，應(yīng)立即留置雙J管，并盡快結(jié)束手術(shù)，術(shù)后2周行ESWL治療殘石，若術(shù)中出現(xiàn)輸尿管斷裂脫出等嚴重并發(fā)癥時應(yīng)立即停止操作，改行開放手術(shù)。術(shù)后常規(guī)放置雙J管，可起到引流腎內(nèi)積水、防止腎絞痛、加快排石等作用。

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有安全、高效、微創(chuàng)、恢復(fù)快的特點，是輸尿管結(jié)石首選的治療方法。尤其可作為中、下段輸尿管結(jié)石或合并息肉、狹窄等病人的常規(guī)治療方法。

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