趙向陽(yáng) 王亞冰 張 莉 河南省西平縣中醫(yī)院 463900

肺炎是小兒的一種常見(jiàn)病，尤多見(jiàn)于嬰幼兒，是發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童死亡的主要原因。積極開(kāi)展本病中西醫(yī)結(jié)合方面的研究，是廣大中醫(yī)兒科臨床醫(yī)生普遍關(guān)注的問(wèn)題。中醫(yī)對(duì)本病可按“肺炎喘嗽”辨證論治，痰熱閉肺證是其最常見(jiàn)的證候類(lèi)型，屬于較重癥候。該證型多見(jiàn)于本病的極期階段，以喘、咳、痰、熱四大證為主要表現(xiàn)，若失治易發(fā)生心陽(yáng)虛衰、邪陷厥陰之變證危及生命。努力提高痰熱閉肺證的辨證論治效果，對(duì)提高治愈率、促進(jìn)病程良性轉(zhuǎn)歸、防治并發(fā)癥、降低病死率意義重大；同時(shí)中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，尚可減輕對(duì)抗生素、激素的過(guò)度依賴。筆者采用自擬解毒化痰通淤湯配合西醫(yī)常規(guī)療法治療小兒肺炎痰熱閉肺證臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床質(zhì)料 50例患兒均為我院兒科2008年10月－2010年5月收治的急性肺炎住院患兒中符合痰熱閉肺證者。其中男28例，女22例；年齡＜6個(gè)月5例，6個(gè)月～1歲13例，1～3歲20例，3～12歲12例；病程2～7d；入院時(shí)均有不同程度的咳嗽、氣喘，痰黏難咯或痰黃量多，面赤、煩躁，但熱不寒、汗出熱不解，或熱重寒輕、汗出不暢，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯。查體：部分有鼻翼煽動(dòng)、口唇輕度紫紺；肺部呼吸音粗糙或兼有痰鳴音、喘鳴音、固定的水泡音。X線可見(jiàn)肺紋理增粗、增多、紊亂，肺部透亮度降低或增強(qiáng)，可見(jiàn)小片狀、斑片狀陰影，也可出現(xiàn)不均勻的大片陰影。排除大葉性肺炎，嚴(yán)重的呼吸衰竭、心力衰竭，先天性心臟病，結(jié)核感染等疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》肺炎［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)兒科學(xué)》肺炎喘嗽痰熱閉肺證［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法 所有病例均進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、定量C反應(yīng)蛋白、人肺炎支原體、心肌酶、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、胸部X線等常規(guī)檢查，以評(píng)估病情、協(xié)助判定病原微生物。所有病例采用中西醫(yī)結(jié)合治療，療程7～14d，治療7d統(tǒng)計(jì)療效。

1.3.1 西醫(yī)常規(guī)綜合治療：（1）控制感染。病毒感染時(shí)，選用利巴韋林10mg／（kg·d）靜點(diǎn)，連用5～7d；C反應(yīng)蛋白高于20mg／L伴中性粒細(xì)胞比例升高，或發(fā)熱等中毒癥狀嚴(yán)重者應(yīng)用β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素；有支原體感染者應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌素；其他病例不用抗菌素。（2）通暢氣道、化痰平喘。痰多難咳時(shí)吸痰；化痰選用氨溴索1～2mg／（kg·d）靜點(diǎn)；頻咳或喘息較重時(shí)應(yīng)用支氣管解痙劑，常選用異丙嗪或冬眠2號(hào)肌注，氨茶堿2～4 mg／kg稀釋靜點(diǎn)，生理鹽水＋普米克＋萬(wàn)托林壓縮霧化；喘憋重或中毒癥狀嚴(yán)重者加用糖皮質(zhì)激素靜點(diǎn)，并配合吸氧。（3）有呼吸衰竭、心力衰竭傾向的重癥患兒給予吸氧，及早應(yīng)用強(qiáng)心甙及血管活性藥物、利尿劑。（4）免疫治療。如胸腺肽、丙種球蛋白等藥物應(yīng)用。（5）濕化氣道、適度補(bǔ)液防治脫水和痰栓堵塞氣道。（6）其他對(duì)癥和支持治療。維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)治療；高熱以物理降溫為主，長(zhǎng)時(shí)間高熱不退時(shí)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥或配合短期使用糖皮質(zhì)激素。

1.3.2 中醫(yī)治療：所有病例口服自擬解毒化痰通淤湯。方藥組成：麻黃1.5～3g、石膏6～15g、知母2～6g、黃芩2～6g、桑白皮2～6g、二花3～10g、連翹2～6g、魚(yú)腥草3～10g、浙貝2～6g、款冬花2～6g、白芥子2～6g、蘆根3～10g、生薏米3～10g、牡丹皮2～6g、丹參2～6g、桔梗2～6g、陳皮2～6g、枳殼2～6g、炒白術(shù)2～6g、甘草1～3g，以上為2歲內(nèi)劑量，應(yīng)根據(jù)年齡、病情、體質(zhì)情況增減。常用加減：熱毒重證加柴胡、葛根、生地、梔子、赤芍清氣涼血解毒；痰多難咯加天竺黃、瓜蔞化痰散結(jié)；暴喘加葶藶子、地龍瀉肺定喘；腸道熱結(jié)便秘加大黃、枳實(shí)、萊菔子瀉熱通腹；腹瀉重加茯苓、車(chē)前子健脾利濕；夾驚加僵蠶、郁金清熱開(kāi)竅；發(fā)熱減輕后逐漸減停石膏、黃芩等大寒之品，恢復(fù)期加用北沙參、太子參等益氣養(yǎng)陰之品。每日1劑，水煎服，兌入紅糖或冰糖調(diào)味，少量頻飲，喂服困難者可保留灌腸亦奏效。

2 結(jié)果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］判定療效。治愈：臨床癥狀及體征消失，體溫正常，肺部啰音消失，X線攝片肺部病灶吸收。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及體征減輕，肺部啰音明顯減少或消失，X線攝片肺部病灶部分吸收。無(wú)效：臨床癥狀及體征均無(wú)改善，甚至惡化。

2.2 療效統(tǒng)計(jì) 痊愈39例（78%），好轉(zhuǎn)11例（22%），有效率100%。

3 討論

小兒肺炎是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病，冬春季節(jié)多發(fā)病，其發(fā)病率及病死率居兒科疾病第1位，被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一。目前，西醫(yī)治療肺炎仍以靜脈點(diǎn)滴抗生素為主，隨著抗生素的廣泛使用，激素的濫用，細(xì)菌耐藥性成為極其嚴(yán)重的世界問(wèn)題，而且抗生素與激素還可使機(jī)體免疫功能減低，增加機(jī)會(huì)菌感染，甚至促使肺炎病灶擴(kuò)展，給治療帶來(lái)困難。為此，多年來(lái)筆者一直探索中西醫(yī)結(jié)合治療肺炎的有效方法。

本病屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫、咳嗽、肺炎喘嗽”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，小兒臟腑嬌嫩、氣血未充、內(nèi)臟精氣不足、衛(wèi)外機(jī)能未固、寒暖不能自調(diào)，易為六淫所侵。肺主氣，司呼吸，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻，主一身之治節(jié)。肺為嬌臟，不耐寒熱，外感諸邪，首先犯肺。外邪犯肺，易從陽(yáng)化熱，煉津成痰，痰熱互結(jié)易于釀毒留淤，痰熱毒淤內(nèi)阻，肺氣失于宣降，故出現(xiàn)咳嗽、喘息、痰鳴、發(fā)熱等痰熱閉肺證癥狀。筆者根據(jù)多年的臨床觀察認(rèn)為，小兒為“稚陰稚陽(yáng)”之體，易寒易熱，感受外邪之初，往往先出現(xiàn)外寒內(nèi)熱的證候并迅速轉(zhuǎn)為痰熱閉肺證，后期則易出現(xiàn)陰虛肺熱或氣陰兩虛等證候。改善本病預(yù)后的關(guān)鍵在于預(yù)防心陽(yáng)虛衰、邪陷厥陰的變證，而工作重心之一就是努力提高痰熱閉肺證這一肺炎喘嗽常見(jiàn)證候的辨證論治效果。該證型多見(jiàn)于本病的極期階段，溫病辨證屬衛(wèi)氣同病或邪在氣營(yíng)，治療當(dāng)分清痰重或熱重，把握用藥時(shí)機(jī)，防止邪氣劫傷營(yíng)血、損及心陽(yáng)。同時(shí)小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，病程中熱病易傷氣陰，寒藥易傷脾胃，辨證遣藥宜加注意。據(jù)此，筆者針對(duì)痰熱閉肺證痰熱毒淤互結(jié)，肺失宣降的病機(jī)，篩選了古方麻杏石甘湯、白虎湯、桑白皮湯、千金葦莖湯、清營(yíng)湯等化裁，組成自擬解毒化痰通淤湯，進(jìn)行療效觀察。方中麻黃辛溫，善發(fā)汗解表、宣肺平喘，合二花、連翹、黃芩、石膏能表里雙解；黃芩、魚(yú)腥草、蘆根、生薏米清熱祛濕、解毒排膿；桑白皮瀉肺平喘兼利水濕痰濁；浙貝、款冬花清熱化痰、潤(rùn)肺下氣；白芥子化痰兼利氣；牡丹皮、丹參涼血散淤以防熱與血結(jié)；知母清熱瀉火、兼滋肺腎，能防溫病傷陰；桔梗、陳皮、枳殼、炒白術(shù)、甘草合而升降調(diào)氣、健脾化痰以絕生痰之源，并防寒傷中陽(yáng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，麻黃、款冬花、貝母等有止咳平喘作用；石膏具有強(qiáng)而快的退熱作用；黃芩、魚(yú)腥草、二花、連翹等清熱藥具有抗菌、抗病毒、抗炎、解熱、調(diào)節(jié)免疫等作用；牡丹皮、丹參有改善微循環(huán)和心肌代謝的作用［4］。全方與該證型病機(jī)契合，其清熱滌痰、宣肺開(kāi)閉、解毒活淤之力頗宏，并兼顧小兒臟腑嬌嫩、稚陰稚陽(yáng)的特點(diǎn)，保陰護(hù)胃，祛邪不傷正，故而療效確切。另有個(gè)案病例對(duì)大葉性肺炎、重癥肺炎療效亦佳。本組臨床觀察表明，自擬解毒化痰通淤湯配合西醫(yī)常規(guī)療法治療小兒肺炎痰熱閉肺證療效顯著，安全性高，值得進(jìn)一步研究推廣。

［1］ 胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1177－1181.

［2］ 劉百祥.中醫(yī)兒科學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：42－44.

［3］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.南京：南京大學(xué)出版社，1994：78.

［4］ 郭湘云，趙莉敏.清熱方劑的藥理與臨床〔M〕.北京：中國(guó)中醫(yī)藥科技出版社，1992：34，36，39，76，206－207.