邵景萍

天津市薊縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 301900

胎盤植入是因子宮蛻膜發(fā)育不良或缺如等原因?qū)е绿ケP絨毛植入或穿透子宮肌層所致的一種異常的胎盤種植，多見于妊娠晚期，是引起產(chǎn)后出血的少見病因。近年來，胎盤植入發(fā)生率有明顯上升趨勢，其發(fā)生率各家報(bào)道不一，國外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為1／2 500［1］，國內(nèi)最新報(bào)道的發(fā)生率0.4%［2］。總體上發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，現(xiàn)就胎盤植入的診斷與治療綜述如下。

1 診斷依據(jù)

1.1 臨床表現(xiàn) 主要依據(jù)胎兒娩出后，胎盤持續(xù)不能自行剝離，伴有或不伴有陰道出血。徒手剝離發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁粘連極緊，部分胎盤人工難以剝離，或手指無法插入胎盤與宮壁之間進(jìn)行剝離而臨床診斷。

1.2 輔助診斷 （1）彩色超聲多普勒（首選）：其聲像特征為：胎盤后間隙消失，胎盤中血竇豐富，血流湍急且累及子宮肌層，胎盤種植終止區(qū)的血管直接位于胎盤之下，胎盤懸浮于擴(kuò)張的血管之上，部分區(qū)域子宮肌層缺失，甚至完全中斷［3］。（2）磁共振成像（MRI）：MRI在診斷胎盤植入時(shí)并不見得比超聲好，只是在診斷子宮后壁有瘢痕或者胎盤附著子宮后壁時(shí)才較超聲更有意義。對于了解胎盤植入程度，是否侵犯臨近臟器有一定的價(jià)值［4］。（3）內(nèi)鏡檢查：較深的胎盤植入可以穿透子宮到漿膜外向前累及膀胱向后可累及乙狀結(jié)腸，對可疑病例可行腹腔鏡、膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡檢查。（4）AFP：胎盤植入因植入部位的胎母血微循環(huán)混合，胎兒血中AFP直接進(jìn)入母血，故在癥狀出現(xiàn)之前即有血清AFP顯著升高，可至正常孕婦的2～5倍。一般認(rèn)為，AFP升高超過2倍在除外胎兒畸形后預(yù)示圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)高。此方法簡便、雖不能區(qū)別何種疾病，但簡便易行可以作為一種篩查手段［5，6］。（5）β－HCG：妊娠中期孕婦血清游離β－HCG升高可以作為胎盤植入的高危因素，特別是升高2.5倍以上者，需提高警惕［7］。

1.3 確診 病理學(xué)檢查是確診胎盤植入的方法，不僅可以明確診斷植入性胎盤，還可以判斷植入性胎盤類型。植入性胎盤的光學(xué)顯微鏡下主要表現(xiàn)為：可見被絨毛侵入的肌層處平滑肌組織常變薄，部分肌纖維有玻璃樣變性或退行性變，肌層中纖維組織增多，并可見炎癥細(xì)胞浸潤，胎盤絨毛正常。需要指出的是，由于植入性胎盤患者僅部分接受子宮切除，故診斷不能完全依賴病理檢查，剖宮產(chǎn)時(shí)或經(jīng)陰道分娩后，徒手剝離胎盤時(shí)進(jìn)行臨床診斷更有現(xiàn)實(shí)意義——凡剝離困難強(qiáng)行剝離仍有殘留，剝離面粗糙、出血即可診斷為植入性胎盤。

2 治療

由于胎盤植入可發(fā)生致命性大出血，危及產(chǎn)婦生命，所以對胎盤植入的關(guān)鍵是控制出血。方法包括保守治療和手術(shù)治療。

2.1 保守治療 對于有生育要求且出血可控制、胎盤部分植入且未達(dá)漿膜的患者，可在嚴(yán)密監(jiān)控下運(yùn)用各種保守治療方法。保守治療指征：迫切希望保留生育功能者；無明顯陰道出血或出血不多，無感染跡象，病情緩和，生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白＞90g／L，凝血功能正常，肝腎功能正常；胎盤植入面積小于宮腔面積的1／2；胎盤著床在子宮下段以上者［8］。

2.1.1 藥物治療：（1）西藥治療：①M(fèi) TX：是抗葉酸類抗代謝類化療藥，能抑制二氫葉酸還原酶，抑制DNA合成及細(xì)胞復(fù)制，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胎盤組織壞死、脫落、吸收。M TX的用法報(bào)道不一：1mg／kg單次給藥，根據(jù)血－HCG、胎盤血流和大小變化，決定是否再次給藥；20mg／d，連續(xù)5～7d為1個(gè)療程。目前有報(bào)道在超聲指引下，局部M TX注射，劑量為1mg／kg。同時(shí)應(yīng)給予加強(qiáng)宮縮及抗感染治療。有利于減少感染的機(jī)會及切除子宮的可能性。②5－Fu：為嘧啶拮抗劑，可抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，干擾核酸的合成。用法：陰道彩超引導(dǎo)下，經(jīng)腹以9號腰穿針刺向胎盤植入部分的宮壁，分4個(gè)位點(diǎn)將5－Fu 300mg＋生理鹽水10ml注入，隔日1次，共行3次。寧廷英［9］等報(bào)道用此方法治療9例患者，均取得較好的效果，壞死胎盤排除平均10.3d，血HCG降至正常平均8.4d。③米非司酮：米非司酮是作用于受體水平的新型拮抗孕酮藥物，通過與孕酮受體結(jié)合而阻斷孕酮的活性，引起蛻膜細(xì)胞壞死和絨毛組織變性壞死，并能促進(jìn)子宮蛻膜細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞合成分泌前列腺素并提高子宮肌肉對前列腺素的敏感性，起到誘發(fā)加強(qiáng)宮縮減少陰道出血的作用。用法：米非司酮25～50mg，口服2次／d，每周劑量減半，用藥至2個(gè)月或胎盤殘留物消失。（2）中藥治療：①天花粉結(jié)晶蛋白：天花粉能迅速引起胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死，血液循環(huán)阻斷，分泌的HCG、孕酮、雌二醇明顯下降，絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞功能和形態(tài)改變，致使胎盤從肌層剝離。已報(bào)道的成功用法：肌注結(jié)晶天花粉2.4g或1.8g；宮腔插管注射天花粉結(jié)晶蛋白2.4g，同時(shí)宮頸注射丙酸睪丸酮200mg［10］。②生化湯：生化湯的主要功能是養(yǎng)血、活血、化淤，主要用于產(chǎn)后惡露不盡，產(chǎn)后淤血引起的腹痛［11］，用于胎盤植入時(shí)，可促使子宮內(nèi)膜的血栓脫落，重建新的子宮內(nèi)膜。每天1劑，連服7d，適時(shí)加行鉗夾術(shù)，能更順利夾出殘留部分胎盤組織，尤其對部分性植入胎盤有很好的效果［12］。（3）介入治療：在影像學(xué)技術(shù)的支持下，選擇性栓塞子宮的血管，運(yùn)用甲氨蝶呤50～100mg進(jìn)行動脈灌注，用藥后再用新鮮的明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈主干及其末梢，有利于子宮內(nèi)出血動脈血栓的形成，同時(shí)子宮肌層缺血缺氧引起子宮收縮，從而達(dá)到止血的治療目的。國內(nèi)外采用介入方法治療胎盤植入的報(bào)道越來越多，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)成功率達(dá)到90%以上［13］。介入治療有兩種術(shù)式可供選擇，經(jīng)皮雙髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)（internal iliac arterial embolization，IIAE）和經(jīng)皮雙子宮動脈栓塞術(shù)（Uterine arterial embolizati0n，U AE），一般首選IIAE。介入治療在影像設(shè)備引導(dǎo)下操作準(zhǔn)確、止血立竿見影、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快，而且大多認(rèn)為對卵巢功能無影響，因此具有廣闊的應(yīng)用前景［14］。（4）期待療法：對完全性植入胎盤患者，由于患者無陰道出血或出血少，給保守治療提供了條件。將臍帶靠近其附著部位結(jié)扎剪斷，將胎盤遺留在宮腔，由于胎兒娩出后子宮收縮、血竇閉合，子宮－胎盤間血液循環(huán)中斷，滯留在宮內(nèi)的胎盤組織失去血液供給，逐漸變性、萎縮、壞死和脫落，植入到子宮肌層內(nèi)的胎盤組織變性后則逐漸被分解吸收，隨著胎盤組織的脫落和吸收，子宮逐漸復(fù)舊。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 刮宮術(shù)：對于胎盤大部分已娩出，胎盤植入較淺、面積較小，出血量不多的患者可施行。在B超指示下手術(shù)更安全，必要時(shí)分次刮宮，直到刮凈為止。刮宮前應(yīng)做好大出血搶救甚至子宮切除的準(zhǔn)備。

2.2.2 宮腔鏡電切術(shù)：適合于：經(jīng)過反復(fù)清宮、藥物保守等治療都未能治療徹底的胎盤植入患者；宮腔鏡電切治療胎盤植入胎盤的相對禁忌證：宮內(nèi)胎盤植入性體積較大者、產(chǎn)后不久尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后不久的患者、HCG較高、殘留物周圍血流豐富、大量陰道流血者。

2.2.3 在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入，剝離胎盤，剝離面有出血，可以通過以下方法止血：（1）腸線8字縫扎；（2）凝血酶紗條宮腔填塞；（3）雙側(cè)髂內(nèi)動脈或子宮動脈結(jié)扎術(shù)，B.Lybch外科縫線術(shù)；（4）亦可行子宮楔形切除。

2.2.4 子宮切除：若藥物保守治療及保守性手術(shù)治療失敗，出現(xiàn)大量出血，在輸血搶救休克的同時(shí)多數(shù)行子宮次全切除或全子宮切除術(shù)，能夠迅速、徹底止血，但會致患者喪失生育功能。適用于胎盤植入面積大、子宮壁薄、子宮收縮差、短時(shí)間內(nèi)出血量多的情況。

綜上所述，胎盤植入發(fā)生率低，診斷有難度，對產(chǎn)婦生命有危險(xiǎn)，常需緊急處理。對有高危因素者可以進(jìn)行母體血清AFP檢測和彩超檢查，以提高診斷率，胎盤植入的治療關(guān)鍵在于控制出血，應(yīng)根據(jù)病情，制定不同的處理方式，在保證產(chǎn)婦生命安全的前提下盡可能保留產(chǎn)婦的子宮及生育能力。無論采取哪種保守治療均應(yīng)配合全身治療，如補(bǔ)充血容量、糾正貧血、預(yù)防感染等，以爭取治療成功。

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