張彩珍 王云芳

江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院急診科 215300

隨著基礎(chǔ)建設(shè)、現(xiàn)代工業(yè)、交通業(yè)的飛速發(fā)展，意外事故導(dǎo)致創(chuàng)傷的發(fā)生逐漸增多，在我國每年死于創(chuàng)傷人數(shù)大約十余萬人，傷數(shù)達(dá)百萬之多，創(chuàng)傷已成為繼心臟疾病、惡性腫瘤、腦血管疾病之后的第四死亡原因，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者由于傷情復(fù)雜、病情變化快，常因失血性休克等導(dǎo)致患者迅速死亡。提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的搶救成功率已成為急診科研究的一個(gè)迫切課題?，F(xiàn)就嚴(yán)重創(chuàng)傷的評(píng)估救護(hù)綜述如下。

1 傷情評(píng)估

嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員送達(dá)急診科后，醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行生命體征、血氧飽和度（Sp O2）等監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)，快速進(jìn)行傷情的評(píng)估。同時(shí)，迅速果斷地處理威脅患者生命的傷情，包括開放氣道、建立靜脈通路、包扎、止血等。傷情嚴(yán)重度在創(chuàng)傷患者的整個(gè)搶救過程中非常重要。創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法便于從復(fù)雜的各部分創(chuàng)傷中分辨出對(duì)創(chuàng)傷生命威脅最大的創(chuàng)傷，優(yōu)先予以處理，可以縮短創(chuàng)傷的急救時(shí)間，還可用于評(píng)判傷員的預(yù)后。

1.1 Glasgow評(píng)分（GCS） 創(chuàng)傷中神經(jīng)系統(tǒng)損傷占主要地位，評(píng)價(jià)意識(shí)狀況的最好方法就是GCS，GCS是根據(jù)患者的睜眼、言語、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，它是一種簡單、可靠、普遍使用的評(píng)價(jià)和記錄意識(shí)水平改變的方法。一個(gè)創(chuàng)傷患者危重期的脫離，腦復(fù)蘇相當(dāng)重要，合并有腦部創(chuàng)傷患者的死亡率，受腦損傷程度的影響。胡祖鵬［1］研究表明GCS＜8比GCS＞8者死亡率高，危險(xiǎn)性大。

1.2 多發(fā)傷創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS） 多發(fā)傷嚴(yán)重度評(píng)價(jià)運(yùn)用最廣泛的是ISS。ISS評(píng)分法由Baker等首先提出，按損傷嚴(yán)重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，單一傷的傷情用AIS來判定，多發(fā)傷的傷情用ISS來判定，將3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷部位的最高AIS簡明創(chuàng)傷分度編碼的平方數(shù)值相加所得總和計(jì)分，把ISS＞16分確定為嚴(yán)重創(chuàng)傷；嚴(yán)重創(chuàng)傷危及生命定為極重度創(chuàng)傷，ISS＞25分。多發(fā)傷患者的ISS與死亡率有關(guān)。當(dāng)然ISS評(píng)分法也有缺陷［2］，不能充分反映胸腹部多臟器傷的情況，有時(shí)胸腹部多臟器傷勢(shì)重而ISS值不高，也不能反映傷者年齡和傷前健康狀況的差異對(duì)傷員傷情和預(yù)后的影響。

1.3 改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS） 20世紀(jì)90年代，為了及時(shí)更好地識(shí)別“潛在急危重病”患者，盡早進(jìn)行高效合理的治療干預(yù)，英國“風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組”建立了“早期預(yù)警評(píng)分”（early warning score，EWS），2001年，Subbe等［3］對(duì)其進(jìn)行改良，形成MEWS。MEWS系統(tǒng)是對(duì)患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)進(jìn)行評(píng)分。一旦分值達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)即“觸發(fā)”水平，必須盡快進(jìn)行更積極的醫(yī)療處置。文獻(xiàn)研究［4，5］認(rèn)為，MEWS評(píng)分可以用于急診患者病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)及幫助患者去向的確定。MEWS評(píng)分4～5分是病情嚴(yán)重程度變化的一個(gè)最佳截?cái)帱c(diǎn)；一般認(rèn)為，MEWS4分以下，患者病情較輕，無須住院治療；而4分以上則病情嚴(yán)重，有潛在風(fēng)險(xiǎn)，需要收?？撇》浚踔罥CU監(jiān)護(hù)治療。國內(nèi)凌鵬等［6］對(duì)213例成人創(chuàng)傷患者到急診行MEWS評(píng)分，追蹤其傷情、去向和1個(gè)月內(nèi)預(yù)后，結(jié)果顯示MEWS評(píng)分分值與急診創(chuàng)傷患者傷情及病死情況呈正相關(guān)。研究認(rèn)為MEWS評(píng)分能夠適用于對(duì)急診創(chuàng)傷患者快速臨床評(píng)估，尤其是對(duì)合理分流創(chuàng)傷患者有較高的臨床價(jià)值。

1.4 全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分（SIRS） 感染后患者進(jìn)行全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分（systeMInflammatory response syndrome，SIRS）已證明是判斷外科危重癥患者預(yù)后的指標(biāo)，最近美國的一項(xiàng)多中心研究報(bào)告［7］表明，多發(fā)傷患者入院時(shí)進(jìn)行SIRS評(píng)分確能預(yù)警感染的發(fā)生。多發(fā)傷患者的體溫、心率、呼吸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)4項(xiàng)SIRS指標(biāo)以及低溫、白細(xì)胞增多是感染發(fā)生時(shí)變化最顯著的預(yù)警指標(biāo)。研究者認(rèn)為，SIRS評(píng)分中的2項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于判斷多發(fā)傷患者是否感染及預(yù)后具有顯著和獨(dú)立的預(yù)警意義，且每天進(jìn)行SIRS評(píng)分是早期評(píng)價(jià)創(chuàng)傷后感染的有價(jià)值的方法。

2 急救護(hù)理管理模式

近幾年來國內(nèi)創(chuàng)傷急救專業(yè)得到了顯著發(fā)展，建立了多個(gè)急救創(chuàng)傷中心，這不僅大大提高了搶救成功率，也推動(dòng)了急救護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)傷護(hù)理研究人員開始較多地關(guān)注管理研究，使創(chuàng)傷護(hù)理走向程序化發(fā)展［8］，但國內(nèi)尚未有一個(gè)完整固定、統(tǒng)一的模式［9］。

2.1 一體化的急救護(hù)理管理 一體化急救模式即院前急救－急診科－急診手術(shù)室－急診重癥監(jiān)護(hù)室－急診觀察病房的一體化，其最大的特點(diǎn)就是充分體現(xiàn)“急”字，為搶救生命贏得時(shí)間。陳巧玲等［10］認(rèn)為，一體化模式的構(gòu)建可以準(zhǔn)確、及時(shí)、有效地對(duì)創(chuàng)傷作出反應(yīng)。一體化急救模式的建立可以使院前急救反應(yīng)時(shí)間、檢傷分類時(shí)間、按區(qū)分流時(shí)間明顯縮短，急診救治滿意度、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治成功率明顯提高。張亞卓等［11］認(rèn)為一體化鏈?zhǔn)搅鞒坦芾硎羌痹\搶救的優(yōu)化和創(chuàng)新，可以將各項(xiàng)護(hù)理急救技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化整合，在最短時(shí)間內(nèi)完成數(shù)倍于平常的搶救工作任務(wù)，可充分體現(xiàn)鏈?zhǔn)綋尵攘鞒淘趽尵戎械臅r(shí)效性。

一體化的急救管理模式，強(qiáng)調(diào)快速統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)，使綠色通道更加暢通，搶救效率顯著提高。牛倩敏等［12］研究認(rèn)為采用一體化的急救護(hù)理管理，簡化了急救流程、更新了急救思路和觀念、培養(yǎng)了急診?？谱o(hù)士、充分利用了急救儀器與設(shè)備，使創(chuàng)傷患者得到了準(zhǔn)確、及時(shí)和有效的急救護(hù)理，保證綠色通道的暢通，提高危重患者搶救成功率。

2.2 整體護(hù)理模式 急救護(hù)理程序是以整體護(hù)理為指導(dǎo)，以熟練的搶救技能為基礎(chǔ)，以提高搶救質(zhì)量為目的的全程護(hù)理，應(yīng)用急救護(hù)理程序時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)采取相應(yīng)護(hù)理措施，對(duì)有休克征象的患者及時(shí)開放靜脈通道，同時(shí)進(jìn)行配血及檢驗(yàn)；對(duì)中、重度腦外傷，有無傷口均需剃頭，以便觀察或手術(shù)；及時(shí)導(dǎo)尿，加強(qiáng)循環(huán)評(píng)估的準(zhǔn)確性；當(dāng)腹穿抽出不凝血時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。避免了護(hù)士機(jī)械性地等待執(zhí)行醫(yī)囑的弊端，使護(hù)理程序的協(xié)調(diào)性、時(shí)間性得到了保證。將整體護(hù)理應(yīng)用到急診護(hù)理程序當(dāng)中，護(hù)士可有計(jì)劃地做好協(xié)調(diào)工作，默契配合，緊緊圍繞“以患者為中心”的整體護(hù)理模式，確保創(chuàng)傷急救每個(gè)階段的連續(xù)性、整體性，從而不斷完善創(chuàng)傷急救的組織系統(tǒng)，提高搶救成功率和工作質(zhì)量。孫四平［13］研究分析190例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理中，緊緊圍繞“以患者為中心”的整體護(hù)理模式，不斷完善創(chuàng)傷急救的組織系統(tǒng)，使嚴(yán)重創(chuàng)傷急救的幾個(gè)重要階段即院前急救、急診室急救、急危重癥監(jiān)護(hù)病房的監(jiān)護(hù)治療緊密相連，構(gòu)成嚴(yán)重創(chuàng)傷急救的基本護(hù)理工作程序，從而為患者贏得了搶救的黃金時(shí)間，大大提高了搶救成功率及護(hù)理質(zhì)量。

2.3 臨床護(hù)理路徑管理模式 20世紀(jì)年代中期，美國護(hù)士Karen Zander和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理，縮短了患者的住院天數(shù)、節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果［14］。到90年代初，臨床路徑已經(jīng)成為類似于工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療程序，被美國醫(yī)院普遍使用，美國有60%以上醫(yī)院采用臨床路徑模式［15］。近20年來，臨床路徑在美國、英國、澳大利亞和新加坡等得以廣泛應(yīng)用。臨床路徑于1998年引入我國。國內(nèi)袁曉敏［16］通過對(duì)123例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者使用臨床快捷護(hù)理路徑表進(jìn)行搶救，并護(hù)送各項(xiàng)檢查，研究認(rèn)為通過實(shí)施臨床快捷護(hù)理路徑，為患者贏得了寶貴的救治時(shí)間，挽回了生命，提高了綜合醫(yī)院的急救能力，使患者及家屬的滿意度明顯提高。

3 急救護(hù)理展望

創(chuàng)傷已成為現(xiàn)代社會(huì)公害，無論在平時(shí)、戰(zhàn)時(shí)或自然災(zāi)害條件下，均需建立完善有效的急救系統(tǒng)。創(chuàng)傷后的第1個(gè)小時(shí)在臨床上被稱為“黃金1h”；創(chuàng)傷急救的快速化和靈敏化對(duì)于患者的救治極為重要。創(chuàng)傷急救護(hù)理是其重要組成部分之一，創(chuàng)傷急救護(hù)理目前在國內(nèi)尚未形成一個(gè)完整固定、統(tǒng)一的模式?？傊?，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理過程中，要圍繞“急、快、準(zhǔn)”展開急救措施。制定科學(xué)規(guī)范的急救護(hù)理程序是提高搶救效率和質(zhì)量的保證；積極主動(dòng)的護(hù)理配合是搶救基礎(chǔ)；熟練的業(yè)務(wù)技能是搶救成功的關(guān)鍵。

［1］ 胡祖鵬.227例多發(fā)傷患者急救室快速評(píng)價(jià)〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17（1）：48.

［2］ 余翎.ISS與CRSMS創(chuàng)傷評(píng)分法在急診多發(fā)傷中的應(yīng)用〔J〕.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2004，16（2）：99－100.

［3］ Subbe CP，Kruger M，Rutherford P，et al.Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions〔J〕.QJM，2001，94（10）：521－526.

［4］ 盂新科，楊徑，吳華雄，等.MEws與APAc HEⅡ評(píng)分在急診潛在危重病患者病情評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè)中的對(duì)比研究〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9（8）：1－4.

［5］ Armagan E，Yilmaz Y，Olmez O，et al.Predictive value of the modified Early Warning Score in a Turkish emergency department〔J〕.Eur J Emerg Med，2008，15（6）：338－340.

［6］ 凌鵬 ，鄧躍林，祝立勇.MEWS對(duì)急診創(chuàng)傷患者臨床評(píng)估的研究〔J〕.安徽醫(yī)藥，2009，13（8）：913－916.

［7］ Bochicchio GV，Napolitano LM，Joshi M，et al.Systemic inflammatoryresponse syndrome score at admission independently predicts infectionin blunt trauma patients〔J〕.J Trauma，2001，50（5）：817－820.

［8］ 伍世珍，于麗娜，桂莉.我國創(chuàng)傷護(hù)理的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展〔J〕.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（7）：1000－1001.

［9］ 吳曉慧，陸海燕，劉雅琴.醫(yī)院內(nèi)急救一體化模式的護(hù)理措施〔J〕.上海護(hù)理，2002，2（4）：35－36.

［10］ 陳巧玲，盧愛金，盧平麗.突發(fā)群體傷患者的一體化急救護(hù)理管理〔J〕.中華護(hù)理雜志，2008，45（5）：444－445.

［11］ 張亞卓，趙雪生，李冰.創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒淘诩本茸o(hù)理中的運(yùn)用〔J〕.解放軍護(hù)理雜志，2006，23（9）：13－16.

［12］ 牛倩敏，余平，黃瑾，等.一體化急救護(hù)理管理在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治中的應(yīng)用〔J〕.上海護(hù)理，2006，5（3）：7－8.

［13］ 孫四平.整體護(hù)理在急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治中的應(yīng)用〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2006，4（2）：29－30.

［14］ 周保利.臨床路徑應(yīng)用指南〔M〕.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：4.

［15］ 戴紅霞，成翼娟.臨床路徑——科學(xué)高效的醫(yī)療護(hù)理管理新模式〔J〕.中華護(hù)理雜志，2003，38（3）：208.

［16］ 袁曉敏.臨床快捷護(hù)理路徑在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者急救中的應(yīng)用〔J〕.青海醫(yī)藥雜志，2006，36（12）：49－50.