陳金霄 解放軍第174醫(yī)院血液凈化中心，福建省廈門市 361003

血液透析是尿毒癥患者腎臟替代療法之一。功能良好的動靜脈內(nèi)瘺是血液透析順利進行的前提。據(jù)文獻報道動靜脈內(nèi)瘺失功的發(fā)生率17.8%，有上升趨勢［1］。正確合理維護和使用內(nèi)瘺，分析內(nèi)瘺失功的危險因素，通過臨床護理干預(yù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長內(nèi)瘺使用壽命，是預(yù)防內(nèi)瘺失功的關(guān)鍵?，F(xiàn)對本中心內(nèi)瘺失功預(yù)防的護理體會進行總結(jié)分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 福建省某三級醫(yī)院收治的尿毒癥患者，均在本院建立動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，2010年1月－2011年12月在透析中心行維持性血液透析患者共計124例，其中男性71例，女性53例，平均年齡（49.20±15.98）歲，平均透析時間（36.93±35.08）個月，透析時血流量200～320ml／min，穿刺方法均采用繩梯式穿刺。內(nèi)瘺失功共計28例，發(fā)生率22.58%。溶栓通暢3例，內(nèi)瘺再造20例，改用長期透析導(dǎo)管共5例。

1.2 內(nèi)瘺失功判斷標(biāo)準(zhǔn) 提示內(nèi)瘺功能異常的臨床征象：透析充分性下降，穿刺點出血時間延長，體檢陽性體征，自體動靜脈內(nèi)瘺肢體腫脹，內(nèi)瘺搏動增強、震顫減弱或消失、透析時內(nèi)瘺血管塌陷、動脈瘤迅速增大［2］。其他有透析時體外血流量＜200ml／min，內(nèi)瘺處紅腫觸痛明顯。

2 失功原因

2.1 血栓形成 導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成或狹窄的因素包括自身血管條件差，動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)時損傷血管內(nèi)皮，吻合時動靜脈對位不良，術(shù)后血管受壓迫，血壓低，超濾過多，血紅蛋白上升過快，血液黏滯度高，穿刺造成內(nèi)瘺血管損傷等［3，4］。患者透析中或透析后低血壓使流經(jīng)瘺管的血流量減少，流速緩慢，引起吻合口血栓形成。

2.2 護理失誤

2.2.1 內(nèi)瘺的過早使用。通常內(nèi)瘺成熟需要4～8周，成熟前透析可用深靜脈置管替代。內(nèi)瘺未成熟使用將引起內(nèi)瘺失功，縮短內(nèi)瘺使用壽命。

2.2.2 穿刺不當(dāng)。護理人員穿刺失敗引起的血腫壓迫，反復(fù)定點穿刺致血管內(nèi)膜損傷、穿刺點滲血和局部組織增生，管腔狹窄，穿刺點集中還可造成局部隆起，瘤樣擴張，令血流阻力增加，血流量下降，最終導(dǎo)致內(nèi)瘺失功。

2.2.3 按壓包扎不當(dāng)。透析結(jié)束穿刺點局部包扎過緊，內(nèi)瘺受壓，瘺口血流減少或阻斷，引起內(nèi)瘺的失功。

2.3 原發(fā)病影響 糖尿病患者因血管硬化，使流經(jīng)瘺管的血流量減少，容易血栓形成。糖尿病腎病與其他原發(fā)病患者比較，其動靜脈內(nèi)瘺失功率顯著高發(fā)［5］。本院有4例術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生。

2.4 健康宣教不到位 部分患者對內(nèi)瘺相關(guān)的保護知識缺乏了解。穿緊袖口的衣服，內(nèi)瘺側(cè)肢體佩戴過緊飾物，睡姿不當(dāng)，向內(nèi)瘺側(cè)肢體側(cè)臥，枕于頭下，使內(nèi)瘺受壓致堵塞。

3 預(yù)防護理

3.1 動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)前、術(shù)后護理

3.1.1 動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)前護理。護理人員應(yīng)向患者及家屬詳細介紹該手術(shù)的目的、方法、過程及重要性和注意事項，做好心理護理，以積極的心態(tài)接受手術(shù)及血液透析治療。按照K－DOQI指南要求在患者腎小球濾過率＜30ml／min時常規(guī)保護非慣用側(cè)肢體血管，禁止在該側(cè)肢體上靜脈穿刺、輸液、采血。

3.1.2 動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后護理。加強內(nèi)瘺成形術(shù)后使用前手部護理，注意保暖，避免受壓、過早使用。應(yīng)指導(dǎo)患者內(nèi)瘺側(cè)手臂運動，正確保護鍛煉內(nèi)瘺，以促進內(nèi)瘺成熟使用。

3.2 掌握正確的穿刺方法 護士要養(yǎng)成穿刺前評估內(nèi)瘺功能的習(xí)慣，指導(dǎo)患者透析前應(yīng)徹底清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂。首次穿刺，參考手術(shù)記錄。動脈穿刺點距吻合口的距離至少在5cm以上，針尖朝向吻合口，當(dāng)內(nèi)瘺成熟，血管擴張明顯，針尖可朝向心方向。靜脈穿刺點距動脈穿刺點至少間隔10cm以上，靜脈針尖朝向心方向，靜脈穿刺可選擇下肢靜脈，以減少再循環(huán)發(fā)生。

3.3 控制體重增長，減少透析中低血壓 嚴(yán)格控制體重，透析間期體重增長不超過干體重4%～5%。血液透析中加強生命體征的監(jiān)護，超濾量不要過多，超濾過快使血容量急劇減少，周圍血管收縮，吻合口容易栓塞。若患者出現(xiàn)打哈欠、頭暈、出汗、惡心、嘔吐、肢體肌肉痙攣等低血壓時表現(xiàn)，應(yīng)立即停止超濾，及時補充血容量，提高血壓，預(yù)防內(nèi)瘺失功。

3.4 掌握正確的壓迫止血法 透析治療完畢用無菌紗布條覆蓋針眼，迅速拔針以拇指指腹縱行血管方向壓迫穿刺點，壓迫點應(yīng)是血管穿刺點而不是皮膚進針處，按壓力度要適中，以有效止血而不阻斷被壓迫血管血流觸摸到血管震顫為宜，避免因過度壓迫造成內(nèi)瘺閉塞。對瘺管血腫、硬結(jié)形成者，于血液透析治療結(jié)束24h，用喜療妥軟膏2～4cm均勻涂擦內(nèi)瘺及周圍皮膚，用食指指腹順時針方向輕輕按摩5min，再用紅外線治療儀照射20～30min，1～2次／d，或用新鮮的馬鈴薯薄片敷于內(nèi)瘺上，避開穿刺點，可緩解穿刺點疼痛，預(yù)防靜脈炎發(fā)生，達到保護內(nèi)瘺，延長使用壽命的功效［6］。

3.5 定期檢驗，及時調(diào)整用藥 定期采血檢驗患者血常規(guī)、凝血指標(biāo)等，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。內(nèi)瘺栓塞在12h內(nèi)溶栓成功率較高。若無效，需行內(nèi)瘺修補或重新造瘺。

3.6 加強健康教育，提高患者自我護理意識 血液透析護士對血透患者及家屬講解內(nèi)瘺自我保護的重點：（1）注意身體姿勢；不穿緊袖口彈性過緊衣服，不壓迫內(nèi)瘺肢體，指導(dǎo)患者自制“冬季透析服”可在內(nèi)瘺側(cè)衣袖接縫處裝條拉鏈，透析時解開，透析后拉上，防止身體受涼。（2）禁用內(nèi)瘺側(cè)肢體提重物、測血壓、采血和輸液、輸血。（3）正確服用降壓藥，對容量依賴高血壓患者透析晨不服降壓藥，控制透析間期體重增長，防止透析中超濾水分后引起低血壓。如果出現(xiàn)吻合口疼痛，瘺管震顫及雜音減弱或消失等內(nèi)瘺失功能表現(xiàn)，應(yīng)立即到醫(yī)院進行處理，贏得內(nèi)瘺再通治療的最佳時機。

［1］ 米緒華，唐萬欣，付平，等.自體動靜脈內(nèi)瘺早期失功及其影響因素的分析〔J〕.中國血液凈化，2009，8（7）：365.

［2］ 龔德華，何群鵬，謝紅浪.血液透析患者血管通路的評估和監(jiān)測.腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（5）：475.

［3］ 孫雪峰，周希靜.維持性血液透析患者內(nèi)瘺阻塞因素的探討〔J〕.中華腎臟病雜志，1998，14（1）：51.

［4］ 王玉柱.血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄相關(guān)因素分析〔J〕.中國誤診學(xué)雜志，2005，2：213－215.

［5］ 張會敏，盧方平，劉永泉，等.尿毒癥患者開始血液透析時血管通路調(diào)查〔J〕.中國血液凈化，2006，5（7）：370－372.

［6］ 田李清，王艷茹，張國英.巧用馬鈴薯保護動靜脈內(nèi)瘺〔J〕.中國實用護理雜志，2006，22（2B）：17.