安力春 AN Lichun

羅渝昆 LUO Yukun

呂發(fā)勤 LU Faqin

李俊來 LI Junlai

唐 杰 TANG Jie

胰島素瘤是最常見的功能性胰島細胞腫瘤，外科手術切除腫瘤是惟一有效的根治方法。隨著腹腔鏡技術的廣泛開展，在胰腺手術中的應用也逐漸增多，而精確的定位及針對腫瘤所處的不同部位進行恰當的手術治療是診治胰島素瘤的關鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007-01～2011-08解放軍總醫(yī)院收治的64例胰島素瘤患者，其中男性27例，女性37例；年齡26～71歲，平均（43.6±12.1）歲；病程1個月～21年。所有患者均有“Whipple”三聯癥，即空腹低血糖癥狀發(fā)作，進食后癥狀緩解，發(fā)作時或至少有一次空腹血糖＜2.8mmol/L，1例最低血糖為0.5mmol/L。所有患者臨床均有不同程度的意識障礙，病程2年以上者均有不同程度的體重增加。

1.2 儀器與方法 采用Philips IU22彩色多普勒超聲顯像儀，Lap 9-5探頭，頻率5.0～9.0MHz。探頭用環(huán)氧乙烷氣體消毒。患者全身麻醉，臍部切口用開放式或閉合式插入穿刺套管，人工氣腹壓力維持在1.8～2.2kPa，置入30°腹腔鏡作為觀察孔，腹腔鏡超聲檢查操作孔及輔助操作孔分別位于右上腹及右中腹，必要時劍突下加一輔助孔。

通過腹腔鏡胰腺手術戳孔直接將腹腔鏡超聲探頭伸入腹腔，并將探頭直接置于胰腺組織表面。掃查時注意掃查力度，避免因力量過大而造成胰腺組織變形，影響掃查結果。在檢查過程中，分別利用不同的戳孔部位對胰腺從胰頭至胰尾順次縱橫多方位、多角度、反復掃查，仔細觀察胰腺實質，同時注意對周圍組織的檢查，特別是探查腫瘤的部位、數量、大小、回聲及血供情況，以及腫瘤與胰管及臨近血管的位置關系和距離，從而幫助術者選擇合適的手術方式。腹腔鏡成功切除腫瘤后，常規(guī)再次進行術中超聲檢查，避免遺漏多發(fā)腫瘤。

2 結果

2.1 腹腔鏡術中超聲診斷胰島素瘤 64例患者中，腹腔鏡術中超聲檢出62例患者存在腫瘤，檢出率為96.9%，共檢出69個腫瘤病灶，所有腫瘤均成功切除，術中超聲對腫瘤的定位診斷準確率為100%。所有腫瘤均表現為類圓形低回聲結節(jié)，大?。?.2cm×0.8cm）～（2.5cm×2cm），結節(jié)邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，內部回聲均勻，彩色多普勒血流顯像見其內血流信號豐富（圖1）；其中59例為單發(fā)腫瘤，病變位于胰頭部12例，胰頸部11例，胰體部19例，胰尾部16例，異位于肝十二指腸韌帶1例；3例為多發(fā)，其中1例為6個腫瘤，其余2例為2個腫瘤；另有2例雖具有典型“Whipple”三聯癥表現，但術中超聲反復對胰腺及周圍組織檢查后，均未發(fā)現明顯腫瘤結節(jié)，考慮可能僅為胰島細胞增生而未形成明確腫瘤，所以腹腔鏡術中超聲亦未能發(fā)現明確腫瘤，故放棄手術，進行隨訪觀察。

2.2 腹腔鏡術中超聲指導摘除胰島素瘤 腹腔鏡術中超聲在發(fā)現腫瘤結節(jié)之后，首先確定瘤灶與臨近大血管（圖2）及胰管的位置關系（圖3），并測量距離大血管及胰管的最短距離，當腫瘤直徑＞3.0cm且距離主胰管最短距離≤0.2cm時提醒術者防止主胰管損傷，以免造成術后胰漏；當發(fā)現腫瘤多發(fā)時，特別是腫瘤位于胰腺尾部或胰腺頸部時，建議術者采用胰腺部分切除，如胰體尾或胰十二指腸切除術。腫瘤經腹腔鏡手術摘除后，術中超聲再次掃查，觀察腫瘤是否摘除干凈、胰管及周圍血管是否損傷、胰周有無積液。結果發(fā)現胰周均有少量積液（此為腫瘤切除后常規(guī)生理鹽水沖洗殘留液體或術后反應性滲出），術后經腹超聲復查3～7d后胰周少量積液消失。

2.3 腹腔鏡術中超聲引導下胰島素瘤切除術后效果 本組62例腹腔鏡術中超聲明確胰島素瘤的患者中，59例單發(fā)腫瘤患者行腹腔鏡單純胰島素瘤摘除術，由于3例多發(fā)腫瘤患者的腫瘤結節(jié)均位于胰腺體尾部，其中1例患者的腫瘤多發(fā)結節(jié)靠近脾門部大血管，為了避免損傷大血管而引起大出血，該例患者在腹腔鏡超聲檢查后直接行開腹手術，切除胰體、尾部及全脾，其余2例患者在腹腔鏡成功切除1個腫瘤后，由于另1個腫瘤位置隱匿，操作困難，采用中轉開腹胰島素瘤摘除并胰體、胰尾切除，由于腫瘤距離脾門部較遠，此2例行保脾手術。術后病理結果證實69個腫瘤均為良性胰島素瘤。2例患者腹腔鏡術中超聲反復掃查未見明確腫瘤，患者未進行任何手術治療，目前隨訪觀察2年，定期復查患者病情穩(wěn)定，影像學檢查未見明確腫瘤。

圖1 胰島素瘤腹腔鏡術中超聲表現。胰尾部類圓形低回聲結節(jié)，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則；彩色多普勒血流顯像示其內血流信號豐富。圖2 胰島素瘤腹腔鏡術中超聲可見瘤體緊鄰血管。圖3 胰島素瘤腹腔鏡術中超聲可見瘤體（箭）位于主胰管的背側（箭頭）

術后9例患者出現并發(fā)癥，主要為胰漏。其中2例嚴重胰漏合并腹腔出血行剖腹探查、血腫清除、置管引流術，其余7例胰漏較輕，均采取保守治療?；颊叱鲈簳r復查，并發(fā)癥均消失。腹腔鏡超聲引導的胰島素瘤摘除治療耗時（2.1±0.4）h。

3 討論

胰島素瘤是由胰腺內分泌部的胰島B細胞形成的具有分泌功能的腺瘤或癌。86.9%的胰島素瘤為單發(fā)，80.7%的胰島素瘤直徑≤2.0cm，95.6%的胰島素瘤為良性腺瘤[1]。盡管胰島素瘤發(fā)病率較低，但危害較大。本病根據典型的臨床表現，診斷并不困難，手術切除是治療的最佳方法。

經典的胰島素瘤切除手術常常選擇開腹手術，但創(chuàng)傷大，術后恢復慢，影響美觀，再加上術中探查范圍廣，會增加腹腔粘連和腹腔感染的概率。隨著腹腔鏡技術的成熟和發(fā)展，腹腔鏡逐步開始應用于胰腺外科手術中，腹腔鏡下胰島素瘤切除術也成為可能。腹腔鏡下行胰島素瘤切除的新型術式具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、不影響美觀等優(yōu)點，并且避免了對腹腔臟器的擠壓和挫傷，從而減少了腹腔粘連的發(fā)生[2-4]。但與開腹手術相比，腹腔鏡下手術的最大缺點是失去了手術者用手觸摸的感覺，不能對胰腺進行仔細探查，因此某種程度上降低了術中腫瘤定位的準確性；再加上胰腺位置深在，腹腔鏡下胰腺暴露比較困難，而胰島素瘤一般體積較小，在胰腺內發(fā)生部位不恒定，部分腫瘤生長位置隱匿、多發(fā)等原因，使得對腫瘤準確的術中定位成為腹腔鏡手術成功的關鍵。

腹腔鏡超聲結合了腹腔鏡探查和術中超聲的優(yōu)勢，分辨率高，可以發(fā)現＜1cm的隱匿病灶[5]。在胰島素瘤的腹腔鏡切除術中，腹腔鏡超聲探頭直接與胰腺表面接觸，避免了腸氣的影響，能更直觀、準確地判定腫瘤的性質、部位、大小及與周圍血管和胰管的關系，并可以清楚地觀察到胰島素瘤周圍情況，為下一步術式的選擇提供依據[6,7]。本研究證實，腹腔鏡超聲不但在術中定位準確，有效地指導腫瘤的腹腔鏡手術摘除，避免損傷周圍組織結構，而且創(chuàng)傷小、術中操作時間短，實現了胰島素瘤的微創(chuàng)治療。

Assalia等[8]報道腹腔鏡超聲能夠像開腹手術術中超聲一樣提供準確的定位信息，并總結8名學者報道的47例應用腹腔鏡超聲定位的胰島素瘤，其中42例定位準確，準確性為89.3%。Fernández-Cruz等[9]報道了11例單發(fā)胰島素瘤，10例經腹腔鏡超聲準確定位，1例腹腔鏡超聲無法找到腫瘤而中轉開腹，開腹后發(fā)現腫瘤位于胰腺下緣，予以剜除；腹腔鏡超聲準確定位的10例患者中7例在腹腔鏡下行單純腫瘤剜除術，另3例行保脾、胰尾切除術，術后所有患者恢復情況良好。本組腹腔鏡超聲對胰島素瘤的檢出率為96.9%，高于文獻報道，這可能與手術患者的選擇有關，因為所有患者均有典型的胰島素瘤的癥狀，而且術前各項影像學及化驗檢查完備，這些都降低了非胰島素瘤患者的手術概率，也提高了術中超聲的檢出率；檢出的69個腫瘤結節(jié)病理結果均證實為良性胰島素瘤，而且術后隨訪患者均未再次出現胰島素瘤癥狀，血糖穩(wěn)定，故本組術中超聲對腫瘤的定位診斷準確率為100%，這主要與術中超聲操作者豐富的經驗及不斷提高的檢查技巧使得術中超聲發(fā)揮了不可取代的作用有關，同時腫瘤切除后腹腔鏡術中超聲再次復查避免遺漏多發(fā)腫瘤也使得本組腫瘤的定位診斷準確率為100%。本組中有2例腹腔鏡超聲未發(fā)現腫瘤，患者未行任何手術治療，而其是否存在胰島素瘤有待進一步隨訪觀察。

本組患者在進行了腹腔鏡胰島素瘤剜除術、開腹或中轉開腹胰島素摘除并胰體、胰尾切除后，所有患者術后均恢復良好，有9例患者出現并發(fā)癥，主要為胰島素瘤切除后最常見的并發(fā)癥胰漏，其中2例由于胰漏較嚴重而行中轉剖腹手術。與其他治療方法相比，本組患者手術切除后并發(fā)癥較低，分析其原因一方面與操作者的經驗和手法密切相關；另一方面，術中腹腔鏡超聲的準確定位必不可少。

隨著腹腔鏡技術的提高、操作者經驗的不斷積累、腹腔鏡器械的不斷完善，以及腹腔鏡超聲技術的廣泛應用，腹腔鏡超聲必將促進腹腔鏡在胰腺外科及其他領域中的應用，并在臨床上發(fā)揮更為重要的作用。

[1]楊志英, 念劉展, 趙平, 等.國內近20年胰島素瘤的回顧分析.中華醫(yī)學雜志, 2001, 81(12): 757-758.

[2]鄒聲泉.實用腔鏡外科學.北京: 人民衛(wèi)生出版社,2002: 358-359.

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[4]張豫峰, 薛金虎, 段友強.完全腹腔鏡治療胰島細胞瘤的臨床應用及分析.中國內鏡雜志, 2008, 14(3):295-297.

[5]徐靜.腹腔鏡超聲技術在胰腺癌診斷分期中的應用.山東醫(yī)藥, 2005, 45(36): 67-68.

[6]Iihara M, Kanbe M, Okamoto T, et al.Laparoscopic ultrasonography for resection of insulinomas.Surgery,2001, 130(6): 1086-1091.

[7]Fernández-Cruz L, Cesar-Borges G.Laparoscopic strategies for resection of insulinomas.J Gastrointest Surg, 2006,10(5): 752-760.

[8]Assalia A, Gagner M.Laparoscopic pancreatic surgery for islet cell tumors of the pancreas.World J Surg, 2004,28(12): 1239-1247.

[9]Fernández-Cruz L, Martínez I, Cesar-Borges G, et al.Laparoscopic surgery in patients with sporadic and multiple insulinomas associated with multiple endocrine neoplasia type 1.J Gastrointest Surg, 2005, 9(3): 381-388.