金 科 李亞軍 向永華 李曉明 伍光春 李殊明 陳衛(wèi)堅(jiān)

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis, LCH）是一種少見疾病，多發(fā)生于兒童，臨床表現(xiàn)多樣，病變主要累及骨骼系統(tǒng)，也可累及皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝膽管、脾、肺、淋巴結(jié)、唾液腺和消化道等[1]。兒童LCH常同時(shí)累及多個(gè)系統(tǒng)，很少單獨(dú)累及肝臟。目前，國內(nèi)關(guān)于LCH多系統(tǒng)累及病例報(bào)道很多[2,3]，但LCH單獨(dú)累及肝膽管的影像表現(xiàn)報(bào)道較少，放射科醫(yī)師對其影像表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，容易誤診。本文總結(jié)我院2例LCH單獨(dú)累及肝膽管的病例，分析其MRI表現(xiàn)，以提高對本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010-06～12經(jīng)開腹肝活檢病理證實(shí)的2例LCH患兒的臨床資料和肝膽管MRI表現(xiàn)。患兒1，男，2歲4個(gè)月，因反復(fù)發(fā)熱伴肝區(qū)疼痛4個(gè)月入院。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞25.08×109/L，血紅蛋白109g/L，血沉74mm/h。肝功能檢查：血清總膽紅素升高（163.7μmol/L），直接膽紅素升高（13.9μmol/L），白蛋白31.3g/L，球蛋白37.6g/L。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶122.1IU/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶100.2IU/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶506.3IU/L。彩色多普勒超聲示肝大，肝實(shí)質(zhì)彌漫性病變，肝內(nèi)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)。肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，肝內(nèi)管壁回聲增強(qiáng)。肝門區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)?；純?，男，1歲3個(gè)月，因發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染1個(gè)月入院。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞17.58×109/L，血紅蛋白98g/L，血小板347×109/L，血沉70mm/h。肝功能檢查：血清總膽紅素100.6μmol/L，直接膽紅素55.05μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶74.23IU/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶256.5IU/L，堿性磷酸酶1674.75IU/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶1700.2IU/L。自身免疫性肝炎全套未見異常。彩色多普勒超聲示肝大，肝實(shí)質(zhì)彌漫性病變。膽總管及肝內(nèi)膽管壁不均勻性增厚，伴肝內(nèi)小膽管擴(kuò)張。2例主要臨床特征為慢性炎癥和肝功能受損表現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 2例均經(jīng)MRI平掃及增強(qiáng)檢查，使用Siemens 1.5T Avanto MR掃描儀，腹部相控陣表面線圈，膈肌導(dǎo)航技術(shù)。掃描序列及參數(shù)：①軸位二維反轉(zhuǎn)恢復(fù)快速梯度回 波（turbo FLASH）T1WI：TR/TE/TI＝1430ms/3ms/900ms，層 厚4～6mm， 層 距 0.8～1.2mm， 視 野（FOV）240mm×320mm，矩陣134×256，翻轉(zhuǎn)角15°；②軸位脂肪抑制刀鋒螺旋槳技術(shù)（BLADE）T2WI：TR/TE＝2200ms/85ms，層厚4～6mm，層距0.8～1.2mm，F(xiàn)OV 300mm×300mm，矩陣320×320；③冠狀位半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波（HASTE）T2WI：TR/TE＝1300ms/90ms，層厚4～6mm，層距0.8～1.2mm，F(xiàn)OV 320mm×320mm，矩陣320×240；④軸位及冠狀位脂肪抑制三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波T1WI（VIBE）增強(qiáng)掃描：TR/TE＝4.74ms/2.38ms，層厚3～5mm，層 距 0mm，F(xiàn)OV 240mm×320mm/320mm×320mm， 矩 陣134×256/320×240，翻轉(zhuǎn)角10°；⑤軸位DWI掃描：平面回波成像（EPI），TR/TE＝5800ms/83ms，層厚6mm，層距1～2mm，F(xiàn)OV 380mm×285mm，矩陣153×192，b值為800s/mm2。掃描范圍覆蓋整個(gè)肝臟、胰腺及腎臟。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 2例患兒MRI均表現(xiàn)為肝臟彌漫性增大，肝臟邊緣清晰光整，其內(nèi)可見多個(gè)串珠狀、結(jié)節(jié)狀異常信號影，大部分結(jié)節(jié)邊界不清。結(jié)節(jié)均呈長T1長T2信號，直徑從數(shù)毫米至1.5cm不等，大的結(jié)節(jié)內(nèi)可見囊狀改變，所有結(jié)節(jié)均沿門靜脈分布，增強(qiáng)后大多數(shù)小結(jié)節(jié)輕度強(qiáng)化，少數(shù)較大結(jié)節(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化。2例門靜脈邊緣均模糊毛糙，且均伴有肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張（圖1、2）。1例伴有膽囊窩少量積液及少量腹水，另1例伴有腹膜后多個(gè)淋巴結(jié)腫大，大小約1.0～2.1cm。2例門、腔靜脈均未見充盈缺損。2例雙腎、脾臟、胰腺形態(tài)及信號未見明顯異常。胸部及骨骼X線檢查未見異常。

2.2 病理結(jié)果 HE染色光鏡下示肝組織中可見成片朗格漢斯細(xì)胞及少許嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞等組織細(xì)胞浸潤。朗格漢斯細(xì)胞直徑10～12μm，胞質(zhì)呈弱嗜酸性，胞核不規(guī)則，有明顯的核溝。免疫組化示多量增生的朗格漢斯細(xì)胞S-100、CD1a呈陽性（圖3、4）。

3 討論

3.1 概述 LCH是單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的組織細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞增生的一組少見疾病，兒童多發(fā)，男性略高[4]。LCH的病因和發(fā)病機(jī)制至今不明，普遍認(rèn)為LCH是一種組織病理學(xué)良性、反應(yīng)性、可能與結(jié)節(jié)病類似的免疫介導(dǎo)的疾病[5]。

圖1 患兒1，肝臟增大，可見沿門脈分布的多個(gè)結(jié)節(jié)影（箭），T1WI（A）呈低信號，T2WI（B）呈中、高信號，DWI（C）呈高信號。大多數(shù)結(jié)節(jié)輕度強(qiáng)化，少數(shù)結(jié)節(jié)邊緣強(qiáng)化（D中箭頭）。肝門部膽管輕度擴(kuò)張（D中箭）。圖2 患兒2，肝臟增大，可見沿門靜脈系統(tǒng)分布的多個(gè)結(jié)節(jié)影（箭），結(jié)節(jié)大小不等，T1WI（A）呈低信號，T2WI（B）呈高信號，DWI（C）亦呈高信號。門脈周圍模糊毛糙。肝門部膽管輕度擴(kuò)張（D中箭）

圖3 肝組織中可見成片朗格漢斯細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，破壞肝臟組織結(jié)構(gòu)。朗格漢斯細(xì)胞可見核溝（箭），并顯示肝細(xì)胞團(tuán)（箭頭）（HE，×400）。圖4 CD1a染色可見染成棕色的成片的朗格漢斯細(xì)胞（×100）

LCH可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，最常累及骨骼系統(tǒng)。LCH可為單個(gè)系統(tǒng)單發(fā)或多發(fā)病變，也可多系統(tǒng)多個(gè)器官同時(shí)受累[6]。根據(jù)病變累及范圍，LCH可分3型：單系統(tǒng)單灶型、單系統(tǒng)多灶型和多系統(tǒng)多灶型[7]。本文2例屬于單系統(tǒng)多灶型。兒童肝膽管受累常見于多系統(tǒng)多灶型LCH，而很少見于單系統(tǒng)型LCH。在多系統(tǒng)型LCH中，也只有14.4%～18%累及肝膽管[8,9]，本文2例屬于非常罕見病例。

3.2 病理基礎(chǔ)及影像表現(xiàn) LCH需經(jīng)活檢確診，主要病變是特征性朗格漢斯組織細(xì)胞聚集。朗格漢斯細(xì)胞來源于骨髓的樹突狀細(xì)胞，特點(diǎn)是直徑10～12μm，胞質(zhì)呈弱嗜酸性，胞核不規(guī)則，有明顯的核溝。電鏡下細(xì)胞質(zhì)內(nèi)見Birbeck小體，是朗格漢斯細(xì)胞的特征性結(jié)構(gòu)[10]。按1987年國際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，LCH分為3度：一度初步診斷，根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室、X線片如骨骼、肺等改變及普通病理結(jié)果（病理切片中見到異常LC細(xì)胞而定）；二度診斷，在初步診斷的基礎(chǔ)上，需有免疫組化S-100蛋白等陽性結(jié)果；三度確診，在初步診斷的基礎(chǔ)上經(jīng)超微結(jié)構(gòu)檢查發(fā)現(xiàn)Birbeck小體或CD1a陽性。本文2例均為三度診斷。其中1例患兒2次行肝穿刺活檢均未發(fā)現(xiàn)朗格漢斯細(xì)胞，開腹取肝門浸潤區(qū)找到CD1a朗格漢斯細(xì)胞才明確診斷。

LCH的特征是朗格漢斯細(xì)胞的克隆性增生，可浸潤任何組織和器官，包括淋巴結(jié)。肝臟的LCH為朗格漢斯細(xì)胞直接侵犯肝組織，Jaffe[9]認(rèn)為，LCH對膽管具有顯著選擇性，造成膽管破壞和損傷，表現(xiàn)為肝彌漫性腫大，伴有門靜脈周圍模糊毛糙和膽管輕度擴(kuò)張，晚期可引起硬化性膽管炎。本文2例臨床均有慢性炎癥和肝功能損害的表現(xiàn)，影像學(xué)上也有膽管炎的特征，表現(xiàn)為門脈周圍模糊和膽管輕度擴(kuò)張。有學(xué)者認(rèn)為硬化性膽管炎可以是LCH的一種潛在的、進(jìn)行性的后遺癥[11]。

朗格漢斯細(xì)胞的浸潤聚集常伴隨慢性炎癥細(xì)胞浸潤和肉芽腫形成。其組織病理過程包括4個(gè)時(shí)期：增生期、肉芽腫期、黃色瘤期和纖維化期。在增殖期和肉芽腫期，朗格漢斯細(xì)胞增生和炎癥細(xì)胞浸潤引起門脈周圍炎癥和肉芽腫結(jié)節(jié)形成。黃色瘤期可見肝實(shí)質(zhì)內(nèi)門脈周圍線樣病灶及脂肪結(jié)節(jié)形成。纖維化期肝臟形態(tài)異常，邊緣凹凸不平，為膽管周圍廣泛性纖維化、膽管硬化以及繼發(fā)性門脈高壓所致[8,12]。本文2例均處于增殖期及肉芽腫期，在MRI上表現(xiàn)為門脈周圍模糊毛糙和沿門脈分布的多個(gè)結(jié)節(jié)病灶，并且多個(gè)肉芽腫結(jié)節(jié)有沿門靜脈系統(tǒng)分布的特點(diǎn)，具有一定的影像學(xué)特征。本文2例結(jié)節(jié)T1WI為低信號，T2WI表現(xiàn)為中、高信號，與Wong等[13]的報(bào)道相似，DWI為高信號，增強(qiáng)后大多數(shù)結(jié)節(jié)輕度不均勻強(qiáng)化，少數(shù)較大結(jié)節(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，可能與肉芽腫中央出現(xiàn)壞死有關(guān)，有待病理進(jìn)一步證實(shí)。

3.3 MRI診斷及鑒別診斷 在兒童本病需與肝臟遺傳代謝性疾病如肝糖原沉積癥、肝淋巴瘤及先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張合并感染等鑒別。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)兒童肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)病變，既有沿門靜脈系統(tǒng)分布的特點(diǎn)，又有膽管炎癥表現(xiàn)的特征時(shí)，要考慮到LCH的可能，指導(dǎo)臨床進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)檢查。

總之，肝臟LCH是一種罕見病，臨床缺乏特異性，而其在MRI上有一定的特征，放射科醫(yī)師認(rèn)識(shí)并熟悉這些特征，有助于作出正確診斷，指導(dǎo)臨床治療，但最終確診仍需靠病理組織學(xué)檢查。

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