王妍焱 WANG Yanyan

譚 曄1 TAN Ye

吳國庚1 WU Guogeng

周 誠1 ZHOU Cheng

王新江2 WANG Xinjiang

梁 京1 LIANG Jing

乜洪月1 NIE Hongyue

2.解放軍總醫(yī)院放射科 北京 100853

隨著多排螺旋CT（MDCT）冠狀動脈成像成功率和圖像質(zhì)量的提高，越來越多的醫(yī)師開始采用這種無創(chuàng)性的心臟檢查診斷模式[1]。冠狀動脈支架的評估通常因為準確性低而比較困難[2]。寶石CT（HDCT）全面更新了CT的主要部件，其中包含有探測器、數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)、動態(tài)變焦球管、快速切換的高壓發(fā)生器等，能為臨床提供更精確的信息，顯示病灶細節(jié)精益求精，在全身掃描范圍中提供230μm的圖像分辨率。使用寶石CT的高清模式重建圖像可有效減少容積效應(yīng)從而提高空間分辨率[3]。本研究旨在比較高清模式和標準模式對HDCT冠狀動脈支架成像質(zhì)量的影響及其HDCT的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009-11～2010-03在我院行冠狀動脈支架術(shù)后復(fù)查的22例患者，其中男性13例，女性9例；年齡47～86歲，平均（60.8±11.0）歲。所有患者共置入支架50枚，分別為Cordis Cypher SELECT支架（美國強生公司）29枚，Medtronic Endeavor支架（美國美敦力公司）13枚，JWMS Excel支架（山東吉威醫(yī)療制品有限公司）4枚，LEPU Partner支架（北京樂普醫(yī)療器械股份有限公司）3枚， Guidant Penta支架（美國佳騰公司）1枚。所有支架中最小直徑為2.25mm，最大直徑為4mm，平均直徑（3.08±0.43）mm；最小長度為13mm，最大長度為33mm，平均長度（21.92±5.98）mm。

1.2 成像方法 采用GE HDCT（Discovery CT750 HD，美國通用電氣公司）機，碘帕醇（iopamidol 370mgI/ml，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責任公司）對比劑。受檢者取仰臥位，正側(cè)位定位覆蓋全部心臟區(qū)域。首先測定肘靜脈-主動脈的循環(huán)時間，經(jīng)肘前靜脈以3～6ml/s 流率注射對比劑15～20ml，在主動脈根部水平選擇一個層面，由軟件自動測出時間-密度曲線，峰值時間加3～7s作為掃描延遲時間。掃描參數(shù)：機架轉(zhuǎn)速0.35s/r，準直器寬度0.625mm×64層，電壓100～120kV，重組層厚0.625mm，視野（FOV）250mm×250mm，矩陣512×512。所有患者依據(jù)體重靜脈注射對比劑39～78ml，流率3～6ml/s，自動選擇管電流（200～710mA）完成冠狀動脈掃描。將原始數(shù)據(jù)分別用高清（HD）模式和標準（STND）模式進行重建，并傳入GE AW 4.4工作站，在每個相位窗上對每支血管進行容積再現(xiàn)（volume rendering, VR）、最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）、曲面重組（curved planar reconstruction, CPR）等心臟及冠狀動脈的三維成像，篩選出圖像質(zhì)量最佳者用于冠狀動脈圖像質(zhì)量的評價。

1.3 影像評估 采用美國心臟協(xié)會冠狀動脈改良分段方法[4]，由2名主治以上資歷的醫(yī)師以雙盲法對冠狀動脈樹的13個主要節(jié)段進行評價。冠狀動脈支架圖像質(zhì)量分級采用1～5級評分法[5]。5分：無金屬偽影，無明顯噪聲，邊界清晰；4分：有輕度金屬偽影或噪聲，邊界較清楚；3分：較多金屬偽影或噪聲較大，邊界稍模糊；2分：金屬偽影嚴重或噪聲大，邊界顯示不清；1分：嚴重鈣化或明顯金屬偽影，腔內(nèi)無法評價。

在多平面重組（multi-plane reformation, MPR）圖像上測量冠狀動脈垂直橫斷面支架腔內(nèi)直徑，窗寬（window width, WW）1200Hu， 窗 位（window level,WL）240Hu。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件對上述結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。以支架原始尺寸（A組）為參照（5分），對高清模式（B組）和標準模式（C組）的圖像質(zhì)量進行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT掃描評價 22例患者均順利完成冠狀動脈CT掃描，50枚支架圖像均能滿足臨床診斷要求。B組和C組患者在圖像評價方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝4.59，P＜0.05，表 1)。

表1 3組冠狀動脈支架圖像質(zhì)量評分及其與原始尺寸的比較

2.2 支架腔內(nèi)直徑 在MPR圖像上測量冠狀動脈垂直界面支架腔內(nèi)直徑，兩種模式（B組、C組）重建支架內(nèi)直徑的測量值均小于真實值（A組），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝-13.52，P＜0.05）。標準模式（C組）重建所測直徑小于高清模式（B組），高清模式（B組）重建所測直徑更接近于實際值。高清模式（B組）重建所測直徑減小23.4%（t＝16.70，P＜0.05），標準模式（C組）重建所測直徑減小33.1%（t＝25.11，P＜0.05，表 2）。

2.3 圖像質(zhì)量比較 兩組圖像（圖1～6）比較，可見B組圖像質(zhì)量明顯高于C組。

表2 3組冠狀動脈支架內(nèi)徑測量值及其與原始尺寸的比較（mm）

圖1～2 A組支架的原始數(shù)據(jù)。圖1 支架的結(jié)構(gòu)及尺寸。圖2 支架的直徑及長度測量

圖3、4 （B組）HDCT高清模式（HD）重建曲面及橫斷圖像。左回旋支支架邊界顯示清楚，支架直徑測量值（2.4mm）更接近于實際值(2.75mm)。圖5、6 （C組）HDCT標準模式（STND）重建曲面及橫斷圖像。左回旋支支架邊界顯示不清，支架直徑測量值（2.1mm）明顯小于實際值（2.75mm）

3 討論

3.1 研究背景 隨著冠狀動脈介入治療的發(fā)展，冠心病接受血管內(nèi)支架治療的患者越來越多[6]。所以，早期發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄對于患者的治療非常重要。但由于分辨率不夠、運動偽影和金屬偽影等原因造成支架邊界不清，對于支架的評估一直存在局限性，成為制約其進一步發(fā)展的瓶頸。如何去除金屬偽影的干擾，提高支架內(nèi)腔的可視率是CT亟待解決的難題[7]。

3.2 冠狀動脈支架成像的影響因素 眾所周知，減少患者的運動和呼吸至關(guān)重要，患者的心率最好要盡量平穩(wěn)、緩慢，沒有大的波動。有時支架和鈣化不易區(qū)分需要測量感興趣區(qū)的CT值。支架的尺寸和材質(zhì)也會影響成像質(zhì)量，有學(xué)者認為64排CT可以準確地評價鎳鈦合金支架的通暢性，而對于不銹鋼支架通暢性的評價存在限度[8]；對于＜3.5mm支架內(nèi)再狹窄的診斷受到限制。

3.3 HDCT冠狀動脈支架高清成像的原理 MDCT在評價支架內(nèi)再狹窄準確性方面差別很大，隨著空間分辨力的提高，再結(jié)合專門的重建函數(shù)，使得支架再狹窄的評價準確度逐步提高[9]。銳利重建函數(shù)結(jié)合常規(guī)的中等重建函數(shù)可以提高支架管徑的顯示以及更真實的支架內(nèi)密度衰減值[10]。HDCT的自動調(diào)節(jié)數(shù)據(jù)迭代重建（ASIR）能夠減少圖像噪聲和提高空間分辨率。新型自動調(diào)節(jié)數(shù)據(jù)迭代重建算法可以提高準確性和提供冠狀動脈支架相對可視性評估。具有寶石（Gemstone）探測器的HDCT可以提供高空間分辨率，且明顯改善了冠狀動脈內(nèi)置支架的診斷顯示。本研究中B組圖像質(zhì)量明顯高于C組也印證了這一點。盡管由于支架本身具有一定的彈性回縮率[11]，B組和C組重建支架內(nèi)直徑的測量值均小于A組的真實值，但高清重建模式所測直徑仍較標準重建模式更接近于實際值。

綜上所述，HDCT空間分辨率的提高能有效改善冠狀動脈支架內(nèi)成像質(zhì)量及支架測量的準確性。

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