林忠斌

洞口縣人民醫(yī)院，湖南邵陽 422300

缺血性腦血管病中，腦靜脈竇血栓形成（Cerebral Venous Sinus Trombosis，CVST）為一種特殊類型，具有起病急驟、病情危重的特點(diǎn)，若不及時明確診治會危及患者生命。 由于其臨床發(fā)病率較低，無特異性臨床表現(xiàn)，故診斷存在一定難度，需依靠影像學(xué)檢查進(jìn)行確診，CT 是最普及和重要的影像學(xué)方法[1]。 該次研究選擇該院2005年5月—2011年5月收治的CVST 患者40 例，采用CT 進(jìn)行診斷，就臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者40 例，男8 例，女32 例，年齡16～71 歲，平均（32.5±2.5）歲。 急性起病23 例，亞急性13 例，慢性起病4 例。 從發(fā)病至就診0.9～59 d，平均（10.2±3.3）d。 病因：外傷1 例、長期服用避孕藥1 例、刮宮大出血應(yīng)用止血藥1 例、乳突炎1 例、產(chǎn)后20 例，無明顯誘因16 例；臨床表現(xiàn)：意識障礙1 例、肢體麻木1 例、視物模糊1 例、肢體無力3 例，癲癇發(fā)作3 例，抽搐12 例，頭痛伴嘔吐12 例，肢體偏癱7 例。

1.2 方法

采用多層螺旋CT 掃描機(jī)，200 mA，120 kc，512×512 矩陣，0.5 s/圈，重建函數(shù)為FC27。 囑患者取仰臥位，以聽眥線為掃描線，均為8 mm 層間距和層厚，掃描層數(shù)為16 層，以顱頂區(qū)至顱底為掃描范圍。 選擇肘前靜脈為注射部位，用高壓注射器將非離子型碘造影劑注入后掃描， 總劑量為80～90 mL， 注射速度為3.5 mL/s， 注入后18～19 s 行全腦純動脈期掃描， 約為4.0～5.6 s全腦掃描時間，10～15 s 后行重復(fù)掃描，參數(shù)與掃描條件同前。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

首次掃描中，20 例表現(xiàn)正常，其中在復(fù)查時有異常表現(xiàn)5例；20 例首次掃描有異常表現(xiàn)。以不規(guī)則低密度改變?yōu)橹饕∽儽憩F(xiàn)，其中兩側(cè)半球病變對稱7 例，矢狀竇后部呈高密度7 例，伴有斑片狀高密度影3 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1 例，腦出血1 例，低密度影像中有稍高密度條索影1 例，兩側(cè)半球病變對稱，矢狀竇后部呈高密度占有較高比例，與其他類型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1 及圖1～圖4。

表1 首次掃描異常情況分布（n=20）

圖1 雙頂多發(fā)低密度灶

圖2 雙頂枕對稱性低密度灶

圖3 低密度區(qū)伴有斑片狀出血

圖4 高密度三角征

3 討論

CVST 有復(fù)雜且繁多的病因，以產(chǎn)褥期、妊娠、顱內(nèi)感染、凝血異常、口服避孕藥等最為常見，無明顯原因者占1/3。 其發(fā)病機(jī)制可能包括解剖因素，即靜脈竇缺乏靜脈瓣且與椎靜脈、顱內(nèi)靜脈、子宮靜脈有溝通存在，另外上矢狀竇等部位內(nèi)腔不光滑、不規(guī)則，存在小梁，誘導(dǎo)其他部位血栓進(jìn)入靜脈竇且易于停留；同時血液因各種原因處于高凝狀態(tài)，如產(chǎn)褥期和妊娠斷發(fā)性血液高凝狀態(tài)，抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S 缺乏使凝血出現(xiàn)異常情況等。 CVST 有較復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，包括肢體無力、視物模糊、頭痛、癲癇發(fā)作甚至昏迷，患者中部分伴有腦神經(jīng)損害等[2]。 缺乏一定的特異性，需行進(jìn)一步的鑒別診斷，故臨床診斷存在一定難度，有較高誤診率。 因診斷難度大，治療多不及時，導(dǎo)致有較高病死率。早期明確診斷，對CVST 的預(yù)后有非常重要的價值，采取影像學(xué)方法進(jìn)行檢查，是降低誤診率的關(guān)鍵。 目前最常用的方法為CT 檢查，當(dāng)患者有臨床癥狀出現(xiàn)時，除從經(jīng)濟(jì)性、普及性方面考慮外，快速方便也是選擇CT 的首要原因，高度懷疑CVST 的患者除外[3]。

CVST 有多樣的CT 表現(xiàn)，包括空三角征、索帶征、高密度三角征或Delta 征等直接征象。索帶征是CT 平掃時靜脈竇內(nèi)和皮層靜脈內(nèi)新鮮血栓的征象，以帶狀高密度影和索條狀高密度影為主要表現(xiàn)。 高密度三角征是在上矢狀竇新鮮血栓在行CT 檢查時其橫切面的表現(xiàn)，以上征象以CVST 急性血栓形成期出現(xiàn)，慢性期和亞急性期較少，故有較低的出現(xiàn)率。 空三角征是CT 增強(qiáng)掃描時靜脈竇血栓本身橫斷面的征象，以硬膜竇壁及其周圍以高密度影像為主要表現(xiàn)，其腔內(nèi)血栓呈“空心三角形”的低密度影像[4]。 空三角征外圍高密度影的形成機(jī)制還未十分明確，可能因硬膜竇壁充血及其毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張?jiān)錾?，可在靜脈竇血栓部分有再通表現(xiàn)。 因常規(guī)頭顱CT 檢查為橫切面，故在上矢狀竇后部血栓形成后常見空三角征，該次研究無空三角征表現(xiàn)，可能與大部分患者未行強(qiáng)化掃描相關(guān)。 雖高密度三角征及索帶征有較低出現(xiàn)率， 但其有助于對CVST的診斷。 目前，隨著醫(yī)療科技的進(jìn)一步發(fā)展，CT 技術(shù)的深入研究和完善，如螺旋掃描、薄層掃描及多排技術(shù)的應(yīng)用，出現(xiàn)上述征象的機(jī)率會有所提升。 CVST 的CT 診斷中，空三角征為最直接和最佳的征象，需加強(qiáng)假陽性征，如靜脈竇分隔等情況的鑒別。

腦實(shí)質(zhì)廣泛或局限性低密度影為CVST 的間接征象，部分患者有對稱的兩側(cè)，為腦梗死或腦水腫改變；若為出血性腦梗死，腦實(shí)質(zhì)以混雜密度為表現(xiàn)，多于近頂部層面的位置，腦表淺多發(fā)或單發(fā)高密度，以腦出血改變?yōu)楸憩F(xiàn)等，行強(qiáng)化檢查后有腦回樣增強(qiáng)。 該次研究中，首次掃描20 例表現(xiàn)正常，其中在復(fù)查時有異常表現(xiàn)5 例；20 例首次掃描有異常表現(xiàn)。 兩側(cè)半球病變對稱，矢狀竇后部呈高密度占有較高比例， 與其他類型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），需引起高度重視。

綜上，CVST 的診斷中，CT 對小部分患者具有一定的定性作用，以具有提示效果為其主要價值體現(xiàn)，依據(jù)數(shù)字減影血管造影檢查或磁共振掃描可協(xié)助早期診斷， 其價值會隨科技的發(fā)展而進(jìn)一步增強(qiáng)。

[1] 陳安強(qiáng)，吉訓(xùn)明，繆中榮，等.腦靜脈竇血栓形成的CT/MR 及DSA 影像特征[J].中國神經(jīng)精神病雜志，2006，32（5）：459.

[2] Klingeblel R, Bauknecht H C, Bohner G, et al.Comparative evaluation of 2D timc-of flight and 3D elliptic centric eoutric centric eontrast-enhanced MR venography in patiemts with presnmptive cerebral venous and sinus thrombosis[J].Eur J Neurol, 2007,14(2):139-143.

[3] 葉玉芳，劉連祥，吳晶，等.硬腦膜靜脈竇血栓的影像學(xué)診斷對比研究[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19（2）：152.

[4] Rodallec MH, Krainik A, Feydy A, et al.Cerebral Venous Thrombosis and Multidetector CT Angiography: Tips and Tricks [J].Radio graphics,2006,26（S5）：18.