韓 羽 秦入金 江蘇省贛榆縣瑞慈醫(yī)院普外科 222100

無張力疝修補術(shù)因其具有符合人體解剖結(jié)構(gòu)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，目前已成為成年人腹股溝疝修補的首選方法［1］。但該手術(shù)方式引起的術(shù)后慢性疼痛一直以來是困擾醫(yī)患雙方的常見并發(fā)癥。我院從2008年1月－2011年12月共開展無張力疝修補術(shù)55例，其中9例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的慢性疼痛癥狀，現(xiàn)就其發(fā)生原因及防治措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 55例腹股溝疝無張力修補手術(shù)患者為我院自2008年1月－2011年12月收治住院的患者，年齡41～77歲，平均年齡61.6歲。其中男47例，女8例；斜疝51例，直疝4例；單側(cè)疝52例，雙側(cè)疝3例；原發(fā)性疝53例，復(fù)發(fā)性疝2例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：疝修補材料使用聚丙烯平片，具有良好的組織相容性。9例患者行局部麻醉，46例患者行連續(xù)硬膜外麻醉。取腹股溝斜切口，長約5～6cm，解剖腹股溝管，游離精索及疝囊，高位結(jié)扎疝囊。對疝環(huán)口和缺損的腹橫筋膜做適當(dāng)?shù)男扪a，于精索后方將平片修剪后平整覆蓋于腹橫筋膜前。平片內(nèi)側(cè)端超過恥骨結(jié)節(jié)緣1～2cm，邊緣分別縫合于腹外斜肌腱膜和腹直肌前鞘的融合處、恥骨結(jié)節(jié)上筋膜和腹股溝韌帶下緣，然后縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織和皮膚。

1.2.2 術(shù)后隨訪：采用門診隨訪和電話回訪相結(jié)合的方式進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時間6個月～3年。術(shù)后慢性疼痛是指在手術(shù)后持續(xù)存在的疼痛，范圍往往超越手術(shù)累及的區(qū)域。

1.2.3 術(shù)后慢性疼痛的處理：首先采用局部物理治療如針灸、局部熱敷，對于癥狀較重的加用非甾體類或若阿片類鎮(zhèn)痛藥。對于有明顯感覺神經(jīng)分布區(qū)域癥狀的給予利多卡因行神經(jīng)阻滯，神經(jīng)阻滯無效的患者給予神經(jīng)切斷術(shù)或神經(jīng)切斷加平片取出術(shù)。部分患者因疼痛影響工作和休息的加用三環(huán)類抗抑郁藥。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生情況 55例患者術(shù)后均得到隨訪，有9例患者發(fā)生術(shù)后慢性疼痛，發(fā)生率為16.4%。其中恥骨結(jié)節(jié)處刺激痛4例，腹股溝切口持續(xù)性灼痛3例，腹股溝切口伴大腿根部區(qū)的皮膚放電樣痛2例。

2.2 術(shù)后慢性疼痛的治療情況 9例患者均經(jīng)治療后疼痛癥狀逐步減輕最終消失，其中4例患者行局部物理治療加口服鎮(zhèn)痛藥，2例患者于髂前上棘內(nèi)上2cm處作封閉注射，2例患者于腹股溝內(nèi)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)處作封閉注射，1例患者行神經(jīng)切斷加平片取出術(shù)。

3 討論

傳統(tǒng)的腹股溝疝修補術(shù)因為是高張力的縫合以及未能有效行腹橫筋膜修補，存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高和并發(fā)癥多的問題。無張力疝修補術(shù)是一種利用人工材料進(jìn)行疝修補的新方法，由于其避免了高張力縫合并加強了腹橫筋膜的強度，修復(fù)了疝發(fā)生的解剖學(xué)缺陷，明顯減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，因此被認(rèn)為是成人腹股溝疝修補手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。近年來，隨著該術(shù)式的廣泛開展，術(shù)后并發(fā)癥尤其是術(shù)后慢性疼痛越來越受到人們的重視。有學(xué)者對無張力疝修補術(shù)的資料進(jìn)行統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，無張力疝修補術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率可高達(dá)6%～12%，是術(shù)后復(fù)發(fā)率的3～5倍［3］。本組資料也顯示，該術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為16.4%，表明術(shù)后慢性疼痛是無張力疝修補術(shù)的常見并發(fā)癥，需引起外科醫(yī)生的足夠重視。

關(guān)于無張力疝修補術(shù)后慢性疼痛的原因，目前多數(shù)研究認(rèn)為與神經(jīng)受累、恥骨結(jié)節(jié)骨膜損傷、修復(fù)材料因素、精索血管損傷等有關(guān)［4，5］。由于骼腹下、髂腹股溝及生殖股神經(jīng)均位于腹外斜肌腱膜深面，術(shù)中的過度牽拉、灼傷及卡壓，均容易引起這些神經(jīng)的損傷，從而造成腹股溝區(qū)及陰囊疼痛；恥骨結(jié)節(jié)骨膜富含神經(jīng)纖維，敏感性極強，在固定平片時縫針如果縫進(jìn)恥骨骨膜可產(chǎn)生局部的疼痛。筆者發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后的慢性疼痛以恥骨結(jié)節(jié)和腹股溝區(qū)最多見，提示腹股溝區(qū)的神經(jīng)受累、恥骨結(jié)節(jié)骨膜損傷是無張力疝修補術(shù)后慢性疼痛的兩個主要原因。因此，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥尤其是術(shù)后慢性疼痛，標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的手術(shù)操作是關(guān)鍵。術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)，尤其在切開腹外斜肌腱膜及游離精索時應(yīng)注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)；固定平片時切勿縫到神經(jīng)，恥骨結(jié)節(jié)的縫針縫在恥骨結(jié)節(jié)表面的腱膜組織上，切不可縫在骨膜上。此外，術(shù)中操作要輕柔，傷口止血要及時、徹底；植入平片時，要合理裁剪，避免張力修補。

無張力疝修補術(shù)后慢性疼痛的治療主要包括物理治療、藥物治療、神經(jīng)阻滯以及包括神經(jīng)切斷、平片取出術(shù)等在內(nèi)的手術(shù)治療［6］。本組資料中，多數(shù)患者經(jīng)物理治療加鎮(zhèn)痛藥物、神經(jīng)阻滯后癥狀緩解，僅1例患者行手術(shù)治療。因此，筆者認(rèn)為，目前沒有證據(jù)表明哪一種治療方式最為有效，重要的是患者開始出現(xiàn)慢性疼痛癥狀時應(yīng)引起重視，并給予患者一個合乎邏輯而且次序得當(dāng)?shù)木C合治療。

［1］ 馬頌章.疝和腹壁外科的現(xiàn)狀及進(jìn)展〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003，10（1）：1－2.

［2］ Zeybek N，Tas H，Peker Y，et al.Comparison of modified darn repair and Lichtenstein repair of primary inguinal hernias〔J〕.J Surg Res，2008，146（2）：225－229.

［3］ Zib M，Gani J.Inguinal hernia repair：where to next？〔J〕.ANZ J Surg，2002，72（8）：573－579.

［4］ 張立成，石俊忠，孫惠軍.無張力疝修補術(shù)后慢性疼痛原因和對策〔J〕.中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6（8）：829－830.

［5］ 周根成，張衛(wèi)文，姚敘.無張力疝修補術(shù)后52例疼痛分析〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2011，31（10）：101－102.

［6］ 黃海濤.腹股溝無張力疝修補術(shù)后慢性疼痛的原因及治療〔J〕.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14（10）：339－340.