廣西防城港市防城區(qū)人民醫(yī)院（538021） 凌世娟

股四頭肌可由于切割、絞軋或爆炸傷而完全或部分?jǐn)嗔?，亦可由于上述?chuàng)傷或挫傷、灼傷、股骨骨折、膝部骨折及手術(shù)等不同原因造成股四頭肌的纖維化、瘢痕、粘連，引起膝伸直性僵硬。股四頭肌形成術(shù)是有效治療手段。但術(shù)后由于血腫形成等原因，導(dǎo)致股直肌重新與股骨粘連，影響治療效果。我們從2007年1月至2011年12月，對(duì)18例患者行股四頭肌成形術(shù)，并用帶蒂髂脛束隔開(kāi)股直肌和股骨干。術(shù)后隨訪(fǎng)18例，獲得滿(mǎn)意療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男11例，女7例。年齡19～45歲。病因：股骨中下段骨折內(nèi)固定術(shù)后11例，股骨髁部骨折術(shù)后6例，髕骨骨折術(shù)后1例。膝關(guān)節(jié)伸直畸形時(shí)間，最長(zhǎng)1年6個(gè)月，最短6個(gè)月，平均1年。術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度5°～40°，平均為18°。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1995年頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]擬定。

2 治療方法

患者采用硬膜外麻醉，大腿中部前側(cè)起繞髕骨外側(cè)至脛骨結(jié)節(jié)“s”形切口。切開(kāi)皮膚、皮下組織，游離出大腿外側(cè)髂脛束及前側(cè)深筋膜。將股直肌與股外側(cè)肌游離，股直肌下顯露股中間肌，探查股中間肌及髕上囊，松解粘連。股中間肌硬化則將其切除。再分開(kāi)髕骨與股骨髁之間的粘連，術(shù)中逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，松解關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，直到110°以上。把所游離的髂脛束及大腿前深筋膜于近端切斷，遠(yuǎn)端帶蒂，大小以能推移覆蓋股骨干表面為標(biāo)準(zhǔn)。推移髂脛束覆蓋于股骨干表面，并與周?chē)浗M織縫合固定。電刀充分止血。股直肌下放置膠管做術(shù)后負(fù)壓引流。分層縫合切口。術(shù)后屈膝90°～110°位長(zhǎng)腿石膏托外固定。術(shù)后2～4天拔除引流管，每天拆除石膏托于CPM上活動(dòng)膝關(guān)節(jié)約5小時(shí)。鍛煉膝關(guān)節(jié)后，仍予石膏托固定，屈膝90°～110°位石膏托與伸直位石膏托每隔6天交替使用。

3 治療效果

手術(shù)18例，隨訪(fǎng)18例，隨訪(fǎng)時(shí)間最長(zhǎng)18個(gè)月，最短8個(gè)月，平均隨訪(fǎng)13個(gè)月。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)度最大增加至125°，最小增加至95°，平均為105°。

4 討 論

伸直型膝關(guān)節(jié)僵硬是因下肢骨折、感染、滑膜病變和手術(shù)創(chuàng)傷等引起出血、滲出及膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)后，使血液淋巴循環(huán)瘀滯，組織出現(xiàn)水腫滲出，導(dǎo)致漿纖維蛋白等停留于組織間隙，形成一種粘連物。粘連物可使組織收縮形成疤痕，致關(guān)節(jié)強(qiáng)直。創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)局部產(chǎn)生早期創(chuàng)傷反應(yīng)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)組織間及軟組織與骨髂間發(fā)生粘連、疤痕，甚至異常骨質(zhì)增生，從而影響膝關(guān)節(jié)伸屈，加之手術(shù)創(chuàng)傷使關(guān)節(jié)組織粘連疤痕形成，都會(huì)直接影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)[2]。患者表現(xiàn)為股四頭肌萎縮，股中間肌和關(guān)節(jié)囊纖維化、股脛關(guān)節(jié)及股中間肌與股骨之間纖維性粘連。18例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)，病程較長(zhǎng)者關(guān)節(jié)軟骨無(wú)光澤，邊緣毛糙，而且股四頭肌萎縮，肌力下降，術(shù)后功能恢復(fù)差，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度低于100°。所以認(rèn)為手術(shù)不宜太遲，一般以膝關(guān)節(jié)僵硬鍛煉屈伸半年，無(wú)效者即行手術(shù)為宜。

行股四頭肌成形術(shù)，創(chuàng)面大，滲血多，很容易形成新的粘連，用髂脛束將手術(shù)剝離后的股直肌與股骨干隔開(kāi)，可明顯減少粘連的再次發(fā)生。如使用硅膠膜隔開(kāi)，則需要第2次手術(shù)取出[3]。髂脛束為自身物質(zhì)，并帶蒂保持血運(yùn)，不會(huì)發(fā)生壞死及排斥反應(yīng)等現(xiàn)象。髂脛束未能襯墊的部位及關(guān)節(jié)內(nèi)術(shù)后仍可能產(chǎn)生新的粘連。故術(shù)后功能鍛煉是確保膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。術(shù)后早期使用CPM可促進(jìn)局部的血液循環(huán)，以利消腫，可防止關(guān)節(jié)內(nèi)外的粘連[4]。屈膝90°～110°位石膏托與伸直位石膏托每隔6天交替使用，避免膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于單一體位，減少粘連的發(fā)生。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，使用帶蒂髂脛束加墊股四頭肌成形術(shù)后治療膝關(guān)節(jié)伸直畸形較單行股四頭肌成形術(shù)治療顯著，有效解決術(shù)后再次粘連現(xiàn)象。并注意懸著手術(shù)時(shí)間，術(shù)后功能鍛煉，伸膝位與屈膝位石膏托交替使用，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可達(dá)100°以上，提高了患者的生活質(zhì)量。

[1] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：

[2] 郝桂芹，周學(xué)榮，王玉，等.CPM在下肢術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，4（22）：360

[3] 王鵬建，葉映祥，屈玉琛，等.伸膝裝置粘連松解硅膠膜置入術(shù)31例觀察[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1996，2：72

[4] 隆文君.CPM 在骨科臨床中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（28）：147