郭冬梅

（江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，連云港222006）

慢性萎縮性胃炎（CAG）是臨床上的常見病、多發(fā)病，為慢性胃炎的一種類型，是胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和/或假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。1978 年 WHO將CAG列為胃癌的癌前狀態(tài)，在其基礎(chǔ)上伴發(fā)的不完全型腸上皮化生和（或）中、重度異型增生則被視為癌前病變。CAG的發(fā)生是一個多病因綜合作用的、漫長的、多階段、多基因的變異積累過程，它的演變規(guī)律為“正常胃黏膜——炎癥——萎縮——腸化——異型增生——胃癌”己被大家所公認。其發(fā)生與幽門螺旋桿菌感染、膽汁反流、胃黏膜微循環(huán)的改變、血管活性因子的改變、黏膜營養(yǎng)因子缺乏、遺傳因素、免疫因素及神經(jīng)精神因素等多種因素有關(guān)。其主要表現(xiàn)為非特異性消化不良，上腹部不適、飽脹、疼痛是該病最常見的臨床癥狀，可伴有食欲不振、嘈雜、噯氣、反酸、惡心、口苦等癥狀。屬中醫(yī)“痞滿”、“胃痞”、“虛痞”、“胃痛”、“嘈雜”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學對于這種胃癌前狀態(tài)尚無令人滿意的治療手段，而中醫(yī)在本病的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，顯示出獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎主張辨病與病癥相結(jié)合，尤以辨證為重。但臨床上，各個醫(yī)家對CAG的分型都有不同的看法。

1 常見證型的統(tǒng)計學研究

為集思廣益，也為進一步探討胃食管反流病證型分布的客觀規(guī)律，就近十年來國內(nèi)刊登的辨證分型報道作了整理、比較和統(tǒng)計。通過檢索中國期刊網(wǎng)，查閱了其中自2002年至2012年間國內(nèi)公開刊登有關(guān)CAG中醫(yī)辨證論治文獻，有辨證分型具體病例數(shù)記載的文獻 34篇[2-35]，總病例數(shù)4568例，其中有確切記載使用中藥治療療效的有24篇共2806例，治愈702例，顯效1076例，有效870例，無效158例，總有效率94.4%，體現(xiàn)了中醫(yī)在辨治本病具有良好療效。還統(tǒng)計出證型30有余，經(jīng)合并部分同證異名和相近證型后，脾胃虛弱、肝胃不和、胃陰不足、脾胃濕熱、胃絡(luò)瘀血、肝胃郁熱、寒熱錯雜及肝郁脾虛8個證型為常見。統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 證型分布 （n,%）

由此可見，脾胃虛弱證、肝胃不和證、胃陰不足證、脾胃濕熱證及胃絡(luò)瘀血證五個證型可覆蓋臨床 95.32%的病例。這與《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002)中將GERD分為肝胃不和證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰不足證及胃絡(luò)瘀血證是相一致的。其中脾胃虛弱證明顯高于其他，占 37.68%，其次為肝胃不和證，占23.93%，兩者累計頻率為61.60%，是本研究中最主要的2種證型。

2 病因病機的認識

本病雖病因繁多，“正虛”才是其發(fā)病的主要方面。因此，脾胃虛弱是CAG發(fā)病的根本原因，其病機特點為本虛標實，本虛為脾胃虛弱，標實則有氣滯、血瘀、濕熱等。其病變臟腑主要在胃，與肝、脾關(guān)系密切，由于膽附于肝，與肝同主疏泄，所以與膽也有聯(lián)系。周信友[36]認為其病因病機有虛實兩個方面：虛者表現(xiàn)為素體不足，脾胃虛弱，或久病不愈，脾陽不足，寒從中生，或胃陰不足，胃絡(luò)失養(yǎng)而痛；實者表現(xiàn)為寒邪客胃、飲食不節(jié)、情志失調(diào)而導致胃氣阻滯，和降失司，食滯不化，痞滿疼痛。實多是在脾胃氣虛的基礎(chǔ)上所形成的氣滯、寒凝、血瘀，因而形成了本病虛實夾雜，本虛標實的病理特點。另外，在疾病的發(fā)展過程中，脾胃虛弱與氣滯血瘀常常互為因果，交錯出現(xiàn)，貫穿于整個疾病的始終。

3 辨證論治

3.1 脾胃虛弱證 在文獻統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，脾胃虛弱證所出現(xiàn)的頻率（37.68%）明顯高于其他各證型。這是因為慢性萎縮性胃炎病位在脾胃；又諸多因素傷及脾胃，以致胃不能受納腐熟，脾不能運化轉(zhuǎn)輸精微，生化乏源，氣血俱虛，胃體失養(yǎng)，故脾胃虛弱也是本病的基本病機?！兜は姆ā分性疲骸捌獠缓停醒肫θ?，皆土邪之所為也”。強調(diào)脾氣虛弱，中陽不振，升降失常是痞滿生成的關(guān)鍵。治宜健脾和胃，常以四君子湯加減或參苓白術(shù)散加減。常用藥物如下：黨參，白術(shù)，茯苓，砂仁，桔梗，陳皮，山藥，炙甘草。張璐玉言“氣虛者補之以甘，參苓術(shù)草甘溫益胃者有健運之功，沖和之德”。朱丹溪曰：“脾虛正氣不行，邪著為病……若不補氣，氣由何行?”方中黨參甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；白術(shù)苦溫益氣健脾燥濕；砂仁辛溫芳香，化濕醒脾，行氣和胃之上品；陳皮行氣健脾，理氣和胃；茯苓、山藥，滲濕健脾；炙甘草一味平和藥性，溫而不燥。

3.2 肝胃不和證 《景岳全書》曰：“若怒氣暴傷，肝氣未平而痞者”。此乃肝氣郁結(jié)不得疏泄、橫逆犯胃之候。治宜疏肝解郁，理氣和胃。方用柴胡疏肝散化裁。藥用柴胡、郁金、香附、木香、枳殼、當歸、白芍、蘇梗、陳皮、佛手、砂仁、甘草、川芎、元胡等。柴胡配白芍疏肝理脾、斂陰柔肝；香附配川芎疏肝理氣活血止痛。

3.3 胃陰不足證 胃的特性是喜潤而惡燥，飲食入胃，必賴胃液的浸漬和腐熟。CAG患者由于胃熱素盛，或氣郁化火，或熱病之后，或過用溫燥之品，均可見胃陰虧虛。正如清代名醫(yī)葉天士養(yǎng)胃陰學說，“太陰脾土，得陽始運，陽明燥土，得陰始安”，臨證中多用甘涼濡潤之品，以養(yǎng)復胃陰。治宜養(yǎng)陰益胃。方用沙參麥冬湯、益胃湯、一貫煎加減，藥用北沙參、麥冬、石斛、白芍、玉竹、生薏仁、甘草、綠梅花、木蝴蝶、佛手花等。

3.4 脾胃濕熱證 濕熱之邪能否侵襲人體致病，關(guān)鍵在于脾胃功能強弱。如脾胃虛弱，失于健運，水濕內(nèi)停，郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊，復與外界濕熱之邪相引而發(fā)病。薛生白《濕熱病篇》指出，脾胃為濕熱病變的中心。正如章虛谷云：“濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃?！敝我嘶瘽窠∑⒑臀?。方用連樸飲、藿樸夏苓湯加減。藥用：蘆根，藿香，厚樸，姜半夏，黃連，黨參，白術(shù)，梔子，佩蘭，石菖蒲。半夏配厚樸散結(jié)消痞，行氣化濕又使寒涼不礙濕。

3.5 胃絡(luò)瘀血證 葉天士說：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)?！蔽s性胃炎的后期，也符合這一規(guī)律?！毒霸廊珪吩唬骸胺踩酥畾庋q源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者。”另外，脾主統(tǒng)血，脾虛則統(tǒng)血無權(quán)，正如唐容川所云：“血之運行上下，全賴于脾?！奔又庑扒忠u，必然出現(xiàn)離經(jīng)之血滯留于體內(nèi)以致瘀血。所以，治以行氣活血、破瘀散結(jié)，方以四物湯、補陽還五湯、血府逐瘀湯、失笑散等，藥用當歸、川芎、良姜、枳實、香附、乳香、沒藥、元胡、桃仁、紅花等。

4 治法特點

4.1 祛邪不忘固本 慢性萎縮性胃炎發(fā)病的根本原因是脾胃虛弱，在祛邪的同時不忘固本。易水學派李杲《脾胃論》云，“胃虛則臟腑、經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病”，“胃虛，元氣不足，諸病所生?！比缏晕s性胃炎伴腸化，總以脾胃氣虛為其本，故臨床證治總以益氣健脾、扶正固本為基礎(chǔ)，這是阻斷和逆轉(zhuǎn)慢性萎縮性胃炎癌前病變的關(guān)鍵。臨床常用炙黃芪、黨參、太子參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草等藥物，取參苓白術(shù)散之意使脾升胃降，氣血生化有源，則邪可祛。

4.2 協(xié)調(diào)升降潤燥 脾與胃相表里，一臟一腑，一陰一陽，脾升胃降須保持動態(tài)的平衡?！捌⒁松齽t健，胃宜降則和”，根據(jù)脾胃這一生理特點，注意調(diào)整升降；胃為陽土，喜潤惡燥，脾為陰土，喜燥惡濕，根據(jù)這一生理特點，應(yīng)注意調(diào)整潤燥之偏。如胃氣上逆，以二陳湯為主方理氣和中。脾氣不升，清陽下陷者，則用補中益氣湯加葛根等益氣升清。胃燥太過，取柔劑養(yǎng)胃，濕邪太盛，則區(qū)別寒熱分別治之。寒濕多者取平胃二陳湯、三仁湯升降健運，濕熱多用二妙散或溫膽湯等清熱化濕。

4.3 化瘀貫穿始終 本病病程較長，“久病入絡(luò)”，“久病必有瘀”。無論是氣滯、濕阻、郁熱，還是氣虛、陰虛，均可通過引起胃腑氣機通降失?；蛑苯佑绊懳附j(luò)血液運行，日久形成胃絡(luò)瘀血之證候。本病最常見的癥狀為痞滿和胃痛，且胃痛多痛處不移，舌質(zhì)多紫暗或有瘀點，舌下脈絡(luò)的迂曲增粗?！吨T病源候論·諸痞候》指出：“氣血壅塞不通而成痞也”。表明血瘀是痞滿的主要病機之一。血瘀是其重要病機，常伴發(fā)于其他證候，活血化瘀可貫穿于整個治療過程，應(yīng)在辨證基礎(chǔ)上與其他治法聯(lián)合運用，相得益彰，收效尤為顯著。久病久痛必致瘀，瘀必作痛，用失笑散活血化瘀、散結(jié)止痛，屢試不爽。

4.4 衷中參西 病證相合 中醫(yī)精于氣化而粗于形質(zhì)，而西醫(yī)則精于形質(zhì)。在治療的過程以中醫(yī)辨證為主，同時結(jié)合現(xiàn)代檢查，堅持衷中參西，病證結(jié)合的原則。臨證首先辨清病位、病性、結(jié)合現(xiàn)代檢測手段，闡述病機轉(zhuǎn)化規(guī)律，選擇藥物進行針對性治療，有助于提高療效。在辨證用藥的同時參照胃鏡檢查結(jié)果：如胃黏膜充血、水腫糜爛是濕熱毒邪所致，選用清熱解毒的白花蛇舌草、半邊蓮、黃連、土茯苓、八月札、絞股藍等；胃黏膜潰瘍樣變則為胃酸分泌過多，用制酸藥如炒海螵蛸、煅瓦楞子；胃酸缺乏者加入石斛、烏梅；黏膜水腫滲出明顯者加用祛濕、滲濕、燥濕藥；黏膜出血明顯的加用止血藥如三七、地榆等。

慢性萎縮性胃炎是一種病程長、治療較難的胃病，而且癥狀容易反復，嚴重危害人們的身心健康。目前中醫(yī)藥對CAG的療效確切，在抑制腸化和逆轉(zhuǎn)非典型增生方面有重要意義。臨證時，以“久病多虛”、“久病多瘀”為根據(jù)，虛實兼顧，力求補而不滯，滋而不膩，溫而不燥，祛邪而不傷正，理氣而不耗陰?？傊珻AG的病程一般較長，故在臨床辨證要準確，用藥時間亦較長，根據(jù)臨床隨證加減，以期更佳療效。

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