【作 者】朱勝軍

義烏市中心醫(yī)院設(shè)備科，浙江，義烏，322000

0 引言

高值醫(yī)用耗材具有醫(yī)療安全風(fēng)險高、價格高，根據(jù)物價部門規(guī)定可以收費(fèi)等特點(diǎn)。隨著醫(yī)院新技術(shù)引進(jìn)、新項目開展和新材料的應(yīng)用，高值醫(yī)用耗材占衛(wèi)生材料支出比重越來越大，且大部分屬一次性植入人體材料。骨科鋼板斷裂，介入支架脫落等醫(yī)療安全事故時有發(fā)生，是食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械不良事件重點(diǎn)監(jiān)測內(nèi)容之一。在法律知識普及、患者保護(hù)意識增強(qiáng)和醫(yī)患糾紛不斷發(fā)生的今天，醫(yī)院加強(qiáng)對高值醫(yī)用耗材管理的力度，規(guī)范高值醫(yī)用材料采購與使用，可以有效控制醫(yī)院衛(wèi)生材料成本，減少每百元醫(yī)療收入所耗衛(wèi)生材料的比例（醫(yī)院等級評審指標(biāo)之一），減少醫(yī)療事故的發(fā)生，提高醫(yī)院的兩個效益。

1 醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀及存在問題

1.1 在現(xiàn)場使用時，無需臨時選擇規(guī)格型號的高值醫(yī)用耗材

如止血防粘連類、介入類導(dǎo)管導(dǎo)絲和吻合器等高值醫(yī)用耗材，具有多個科室使用，與其他高值醫(yī)用耗材價格比較相對便宜，但用量相對較大，供貨商批量發(fā)貨等特點(diǎn)，使用總金額約占整個高值醫(yī)用耗材的15%左右。醫(yī)院對它們的基本管理流程是：臨床使用科室定期向耗材管理部門申請→供貨商發(fā)貨至耗材管理部門，耗材管理部門在設(shè)備物資管理系統(tǒng)入庫→使用科室領(lǐng)取，耗材管理部門在設(shè)備物資管理系統(tǒng)出庫→臨床使用科室使用后，在住院收費(fèi)系統(tǒng)（HIS）中計費(fèi)。這種簡單的管理手段，已不能滿足現(xiàn)代化醫(yī)院信息管理的要求，存在許多不足與管理漏洞。

1.1.1 高值醫(yī)用耗材在設(shè)備物資管理系統(tǒng)中，經(jīng)臨床使用科室領(lǐng)用出庫后，即計入使用科室成本支出。使用科室的庫存及實際使用情況，耗材管理部門失去了直接的監(jiān)管。有些高值耗材使用科室領(lǐng)用后，三五個月也未使用完。高值醫(yī)用耗材的出庫時間與實際使用時間不相符，科室成本核算，缺乏實時性，是不科學(xué)的。同時，使用科室（如DSA、手術(shù)室）領(lǐng)取的高值醫(yī)用耗材有多個病區(qū)使用，科室成本核算也無法具體到每個病區(qū)。

1.1.2 耗材管理部門憑在設(shè)備物資管理系統(tǒng)中生成的高值醫(yī)用耗材入庫單據(jù)與貨物發(fā)票交財務(wù)部門結(jié)算，使用科室領(lǐng)取高值醫(yī)用耗材后發(fā)生遺失、過期報損等情況時有發(fā)生。高值醫(yī)用耗材經(jīng)患者使用后，使用科室在住院收費(fèi)系統(tǒng)中計費(fèi)，由于缺乏有效的監(jiān)管手段，耗材管理部門不能確定其是否計費(fèi)，少收費(fèi)、漏收費(fèi)等情況時有發(fā)生，給醫(yī)院直接造成一定的經(jīng)濟(jì)損失。

1.2 骨科植入材料、介入支架等需手術(shù)現(xiàn)場廠商人員跟臺臨時確定型號規(guī)格的高值醫(yī)用耗材

這些耗材占醫(yī)院整個使用高值醫(yī)用耗材的絕大多數(shù)。由于耗材管理部門人員不足等原因，醫(yī)院傳統(tǒng)的管理模式是：供貨商發(fā)貨至使用科室，使用科室驗收→使用后在HIS系統(tǒng)中計費(fèi)→使用科室憑發(fā)票(屬植入材料，需附植入驗收單)到耗材管理部門在設(shè)備物資管理系統(tǒng)中辦理入庫、出庫手續(xù)→科室成本核算。此種管理模式同樣不能滿足現(xiàn)代化醫(yī)院信息管理的要求。

1.2.1 作為醫(yī)院的職能科室—醫(yī)用耗材管理部門，未直接參與高值醫(yī)用耗材采購與驗收，以全權(quán)委托或放權(quán)給臨床使用科室。由臨床使用科室行使采購及驗收權(quán)力的做法，不符合衛(wèi)生部、食品藥品監(jiān)督管理局等上級行政管理部門頒發(fā)的關(guān)于醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范相關(guān)文件的精神。只有廠商和使用科室，沒有第三方—耗材管理部門參與高值耗材的采購和驗收監(jiān)管，很容易滋生腐敗問題，產(chǎn)品質(zhì)量得不到根本保證，也容易增加醫(yī)療事故的發(fā)生。

1.2.2 高值醫(yī)用耗材使用后，由臨床使用科室在HIS系統(tǒng)中給患者計費(fèi)，憑發(fā)票到耗材管理部門補(bǔ)辦入、出庫手續(xù)。發(fā)票已開，患者費(fèi)用已收，耗材管理部門只是事后做產(chǎn)品注冊證等相關(guān)資質(zhì)證明資料的審核備案工作，對其采購價格很難更改與把關(guān)。特別是對新引進(jìn)使用的部分高值醫(yī)用耗材，審批手續(xù)、價格審核流于形式，這也是高值醫(yī)用耗材價格虛高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重的原因之一。

1.2.3 屬植入性的耗材，按上級管理部門要求，使用科室須填寫“植入性醫(yī)療器械使用驗收登記表”，作為高值醫(yī)用耗材采購驗收的唯一憑據(jù)。但填此表人可以是護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生或經(jīng)銷商，由于是純手工書寫，填寫內(nèi)容大都不全，生產(chǎn)條碼的粘貼也極其不規(guī)范，給耗材管理部門核對、歸檔和建檔增加了難度。

2 條碼技術(shù)及高值醫(yī)用耗材條碼化管理

條形碼（barcode）簡稱條碼，是將寬度不等的多個黑條和空白按照一定的編碼規(guī)則排列，用以表達(dá)一組信息的圖形標(biāo)識符。常見的條形碼是由反射率相差很大的黑條和白條排成的平行線圖案，用以表示一串阿拉伯?dāng)?shù)字、英文字母和字符。人們可以利用掃描槍掃描條形碼或通過鍵盤向計算機(jī)輸入數(shù)據(jù)，獲取條形碼所含的代表信息，內(nèi)容可以表示物品的生產(chǎn)地、廠家、物品名稱、生產(chǎn)日期等許多信息。條碼技術(shù)是隨著計算機(jī)與信息技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用而出現(xiàn)的，集編碼、印刷、識別、數(shù)據(jù)采集于一體的新型技術(shù)，具有輸入速度快、可靠性高、唯一性和容易制作等特點(diǎn)，在商品的流通、圖書管理、郵政管理、銀行系統(tǒng)等許多領(lǐng)域都有廣泛的應(yīng)用[1]。

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)不斷發(fā)展，以及目前大多數(shù)醫(yī)院高值醫(yī)用耗材舊模式管理存在的種種弊端。利用條碼技術(shù)建立起來的高值醫(yī)用耗材條碼管理系統(tǒng)在北京阜外心血管病醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院等多家醫(yī)院已成功運(yùn)行。該系統(tǒng)穩(wěn)定，技術(shù)成熟，管理理念先進(jìn)，將信息相對孤立的設(shè)備物資管理系統(tǒng)和住院收費(fèi)系統(tǒng)有機(jī)聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)了對醫(yī)院高值醫(yī)用耗材科學(xué)的、現(xiàn)代化的、有效的全程跟蹤管理[2]。它為醫(yī)院提供了科學(xué)高效的新管理手段，也提高了醫(yī)院信息化管理水平。

我院高值醫(yī)用耗材的管理，院部領(lǐng)導(dǎo)給予高度重視與一貫的支持，經(jīng)設(shè)備科與信息科近兩年的共同努力，成功開發(fā)了符合我院實際管理模式的“高值醫(yī)用耗材條碼管理系統(tǒng)”軟件。在試運(yùn)行了6個月左右時間后，存在的問題相繼改進(jìn)，現(xiàn)已基本運(yùn)行正常。全院高值醫(yī)用耗材已納入該系統(tǒng)集中管理，在醫(yī)院等級評審受到多位評審專家的一致好評。

3 高值醫(yī)用耗材條碼管理系統(tǒng)主要功能

3.1 條碼的生成與打印

由于高值醫(yī)用耗材在歐美、日本、臺灣及國內(nèi)生產(chǎn)時編制的生產(chǎn)條碼編碼規(guī)律沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，我們很難解讀其所含的信息；有些批量生產(chǎn)的同一批次高值醫(yī)用耗材如止血紗布、介入導(dǎo)絲、導(dǎo)管等生產(chǎn)條碼是一樣的，缺乏唯一性。為此，醫(yī)院必須自己為每個高值耗材“編號”，制定唯一標(biāo)識的條碼，稱院內(nèi)流通條碼，又稱計費(fèi)條碼。條碼的編制規(guī)律：耗材類別（5位）+耗材名稱規(guī)格（6位）+入庫日期（8位）+入庫當(dāng)天流水號（4位），共有23位阿拉伯?dāng)?shù)字組成。當(dāng)向該系統(tǒng)輸入某一高值醫(yī)用耗材的名稱規(guī)格、數(shù)量等基本相關(guān)信息，用掃描槍掃描輸入其生產(chǎn)條碼保存后，系統(tǒng)即自動生成條碼，如圖1，然后用專用條碼打印機(jī)打印條碼。

圖1 條碼圖Fig.1 Borcode chart

3.2 計費(fèi)功能

某高值醫(yī)用耗材在“設(shè)備物資管理系統(tǒng)”。建立物資分類字典時輸入采購價格，系統(tǒng)自動按上級物價部門規(guī)定的“順價折價”（即加價5%，5%≤100元）計算出所收費(fèi)的價格，傳輸給“住院收費(fèi)系統(tǒng)”。高值醫(yī)用耗材使用后，在“高值醫(yī)用耗材條碼管理系統(tǒng)”中輸入患者的住院號，再用掃描槍掃描或手工輸入該高值醫(yī)用耗材院內(nèi)流通條碼，點(diǎn)擊收費(fèi)即完成計費(fèi)。

3.3 查詢統(tǒng)計功能

按供貨商單位、耗材名稱規(guī)格、耗材價格、使用科室名稱等為索引，系統(tǒng)提供高值醫(yī)用耗材的庫存查詢和統(tǒng)計；按病人姓名、病區(qū)名稱、使用日期等為索引，系統(tǒng)提供高值醫(yī)用耗材的使用登記詳細(xì)情況查詢與統(tǒng)計。

4 高值醫(yī)用耗材條碼管理系統(tǒng)工作流程(圖2)

圖2 工作流程圖Fig.2 Operational flow chart

4.1 產(chǎn)品的資質(zhì)審核和質(zhì)量驗收

高值醫(yī)用耗材進(jìn)入醫(yī)院，必須經(jīng)耗材管理部門產(chǎn)品資質(zhì)的審核、質(zhì)量的驗收和價格的把關(guān)。采購應(yīng)嚴(yán)格按衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳集中招標(biāo)中標(biāo)目錄及當(dāng)?shù)卣袠?biāo)中標(biāo)目錄執(zhí)行，未經(jīng)招標(biāo)的高值耗材做好相應(yīng)審批手續(xù)，資質(zhì)審核備案及價格談判等工作。

4.2 條碼的生成和粘貼

產(chǎn)品驗收合格無誤后，在“高值耗材條碼化管理系統(tǒng)”中錄入產(chǎn)品的名稱、品牌、規(guī)格、數(shù)量等基本信息，再掃描輸入耗材的生產(chǎn)條碼，核對價格及供貨商單位后保存，即生成條碼，粘貼在外包裝上。

4.2.1 建立產(chǎn)品物資分類等字典

新高值耗材第一次進(jìn)入醫(yī)院條碼生成前，耗材管理部門先在“設(shè)備物資管理系統(tǒng)”輸入耗材名稱、規(guī)格、品牌、供貨商單位、中標(biāo)價格、核算類別等耗材信息。建立物資分類字典、供貨單位字典、品牌字典等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，耗材條碼生成時可隨時調(diào)用。

4.2.2 產(chǎn)品物價收費(fèi)名稱的產(chǎn)生

在“設(shè)備物資管理系統(tǒng)”建立物資分類字典時，高值醫(yī)用耗材輸入的名稱一旦保存即傳輸給“住院收費(fèi)系統(tǒng)”，成為高值醫(yī)用耗材具體收費(fèi)的名稱。因此，要保持高值醫(yī)用耗材輸入的名稱與醫(yī)保規(guī)定的收費(fèi)名稱的一致性。

4.3 科室領(lǐng)用

使用科室只能接受耗材管理部門粘有條碼的高值醫(yī)用耗材，沒有直接采購權(quán)限。所有高值醫(yī)用耗材屬耗材管理部門的非備貨物資，一旦條碼生成即成為使用科室（二級庫房）庫存。

4.4 計費(fèi)流程

使用科室在高值醫(yī)用耗材使用后，在“高值醫(yī)用耗材條碼管理系統(tǒng)”中憑院內(nèi)流通條碼完成計費(fèi)功能。

4.4.1 患者信息提取

計費(fèi)時，在系統(tǒng)收費(fèi)界面輸入患者住院號，系統(tǒng)會顯示患者姓名、住址、病區(qū)、床號等相關(guān)信息（自動向“住院收費(fèi)系統(tǒng)”提取）。

4.4.2 憑條碼計費(fèi)

用掃描槍掃描已使用的高值醫(yī)用耗材條碼，條碼會顯示高值醫(yī)用耗材名稱、規(guī)格、價格、生產(chǎn)條碼等信息，如圖3所示。點(diǎn)擊“確認(rèn)”與“收費(fèi)”后，耗材名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)條碼相關(guān)信息傳輸給“住院收費(fèi)系統(tǒng)”完成計費(fèi)過程，并同時逐一減去使用科室的庫存量。打印圖3界面，由手術(shù)醫(yī)生簽字確認(rèn)，制成 “高值醫(yī)用耗材使用登記表”，歸類整理后定期交給耗材管理部門，作為高值醫(yī)用耗材結(jié)款的書面憑據(jù)，由耗材管理部門歸類建檔。

圖3 條碼信息顯示Fig.3 Barcode information display

4.4.3 未結(jié)款數(shù)據(jù)庫的建立

將在“高值醫(yī)用耗材系統(tǒng)”中完成計費(fèi)的耗材名稱、規(guī)格、價格、數(shù)量、住院號、患者姓名等信息，傳輸給“設(shè)備物資管理系統(tǒng)”建立已使用計費(fèi)的高值醫(yī)用耗材供貨商未結(jié)款數(shù)據(jù)庫。該數(shù)據(jù)庫可按供貨商單位名稱、耗材名稱、規(guī)格、價格、病人姓名、病區(qū)名稱等檢索排列。

4.5 打印患者費(fèi)用清單

按財務(wù)管理要求，由“住院收費(fèi)系統(tǒng)”打印患者已使用的高值醫(yī)用耗材費(fèi)用清單。

4.6 醫(yī)院和供貨商結(jié)款

耗材管理部門根據(jù)高值醫(yī)用耗材的發(fā)票和使用登記表，在“設(shè)備物資管理系統(tǒng)”未結(jié)款數(shù)據(jù)庫中，核對高值醫(yī)用耗材名稱、規(guī)格、價格、供貨商名稱、發(fā)票金額等信息無誤后，輸入發(fā)票號碼、審核、記賬并保存，完成入庫手續(xù)。入庫的同時即出庫，系統(tǒng)會根據(jù)高值醫(yī)用耗材具體使用的各病區(qū)名稱自動生成出庫單據(jù)，作為各病區(qū)材料成本支出核算的依據(jù)。同時，耗材管理部門憑發(fā)票和入庫單據(jù)交財務(wù)科與供貨商結(jié)款。

4.7 產(chǎn)品的退貨處理

高值醫(yī)用耗材由于過期、破損等原因需退貨時，須由使用科室交回耗材管理部門在“高值醫(yī)用耗材條碼管理系統(tǒng)”中掃描條碼作退貨處理，并逐一減去使用科室的庫存。

5 實施步驟及要點(diǎn)

5.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策層全力支持是實施高值醫(yī)用耗材條碼管理的關(guān)鍵，醫(yī)院上下應(yīng)統(tǒng)一思想，充分認(rèn)識加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材管理重要性。耗材管理部門調(diào)研認(rèn)證，制定管理方案，提交軟件開發(fā)部門設(shè)計開發(fā)適合本院的條碼管理系統(tǒng)，分類分步實施，穩(wěn)步推進(jìn)。

5.2 由于浙江省物價部門關(guān)于“單價≥200元醫(yī)用耗材的使用：在患者病歷上必須粘貼生產(chǎn)條碼”的相關(guān)規(guī)定，我院定義單價≥200元且能“順價折價”收取一定費(fèi)用的醫(yī)用耗材定為高值醫(yī)用耗材。醫(yī)用耗材高值低值的劃分界定沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可以根據(jù)各自醫(yī)院的實際情況而定。

5.3 使用科室應(yīng)建立高值醫(yī)用耗材專用庫房，并設(shè)專管人員，由耗材管理部門派人實行高值醫(yī)用耗材專人專管。高值醫(yī)用耗材由專管人員到耗材管理部門統(tǒng)一領(lǐng)取，使用后在“高值醫(yī)用耗材條碼管理系統(tǒng)”中統(tǒng)一計費(fèi)。凡納入該系統(tǒng)管理的高值醫(yī)用耗材，在原HIS系統(tǒng)收費(fèi)目錄中的名稱必須刪除，防止使用科室收費(fèi)時不用條碼計費(fèi)，也可避免重復(fù)收費(fèi)。

5.4 耗材管理部門、供貨商、使用科室、與使用科室相關(guān)的各病區(qū)相互配合，共同參與，對使用科室現(xiàn)有高值醫(yī)用耗材庫存進(jìn)行徹底盤存，并移交專管人員保管，做好相關(guān)的銜接工作。

5.4.1 對部分如吻合器、人工晶體等已作財務(wù)結(jié)算的高值醫(yī)用耗材，繼續(xù)在原HIS系統(tǒng)中收費(fèi)。待它們用完后，下一批次進(jìn)貨必須先到耗材管理部門生成條碼后方可領(lǐng)用。

5.4.2 對未財務(wù)結(jié)算的如介入支架、骨科材料等高值醫(yī)用耗材，全部移交耗材管理部門，生成條碼后由使用科室統(tǒng)一領(lǐng)用。

5.5 高值醫(yī)用耗材使用科室?guī)齑婊鶖?shù)的設(shè)定，應(yīng)遵循既滿足臨床某個時間段（如一個月）的使用需求，又對供貨商來說是最佳經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。當(dāng)庫存量達(dá)到下限時，耗材管理部門根據(jù)使用請況，及時通知供貨商補(bǔ)倉和開據(jù)發(fā)票，進(jìn)行財務(wù)結(jié)算。

6 總結(jié)

“高值醫(yī)用耗材條碼管理系統(tǒng)”利用條碼技術(shù)，規(guī)范了采購流程；實現(xiàn)了“先使用后結(jié)賬”的財務(wù)流程[3]，真正實現(xiàn)“零庫存”運(yùn)行，有效減少醫(yī)用耗材庫存資金；通過條碼化管理，堵住了收費(fèi)漏洞，也能準(zhǔn)確核算各病區(qū)高值醫(yī)用耗材具體使用、計費(fèi)情況，為醫(yī)院各科室成本核算提供精確的數(shù)據(jù)，提高了醫(yī)院核算水平。通過院內(nèi)流通條碼，高值醫(yī)用耗材生產(chǎn)廠家的每個耗材產(chǎn)品與使用患者建立了一一對應(yīng)關(guān)系，為不良事件的追溯提供了準(zhǔn)確的信息。

少量門診病人使用的高值醫(yī)用耗材系統(tǒng)該如何計費(fèi)，如超聲刀頭等部分高值耗材可重復(fù)使用分?jǐn)偽宕问召M(fèi)，條碼生成時價格如何設(shè)定等問題，有待持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步完善。高值醫(yī)用耗材原始相關(guān)信息準(zhǔn)確無誤逐項輸入、條碼生成及粘貼是整個系統(tǒng)的基礎(chǔ)性工作，工作量相當(dāng)大，在醫(yī)院耗材管理部門人員配備不足的情況下，且還有晚上急診手術(shù)臨時需高值醫(yī)用耗材條碼生成，專管人員排班成了問題。為了“高值醫(yī)用耗材條碼管理系統(tǒng)”的正常運(yùn)行，醫(yī)院須新增配3至5名工作人員，每天24小時值班，耗材管理部門工作量增加了。這是運(yùn)用該系統(tǒng)后出現(xiàn)的一個新問題。

利用條碼技術(shù)建立起來的高值醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)，管理理念先進(jìn)，為醫(yī)院提供了一條高值醫(yī)用耗材從采購、入庫、出庫、使用、計費(fèi)和結(jié)賬很好的全程信息化管理的新途徑，是醫(yī)院決策層領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)用耗材管理部門值得考慮構(gòu)建的問題。

[1]百度百科

[2]勒萍.利用條碼技術(shù)設(shè)計高值醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)[J].醫(yī)療設(shè)備信息,2008,23(6): 64-66.

[3]趙韡.高值醫(yī)用耗材管理信息化流程再造[J].醫(yī)療設(shè)備信息,2008,23(8): 151-152.