鄭貴亮 蒙玉柳 廖海平 肖展禮 李發(fā)安

依托咪酯乳劑是咪唑類(lèi)衍生的靜脈麻醉藥，具有起效快，作用時(shí)間短，血漿清除率高，恢復(fù)平穩(wěn)而迅速等藥理學(xué)特點(diǎn)。由于依托咪酯具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，尤其適用于老年患者、冠心病等高危組血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。林高翔等[1]研究表明，依托咪酯能夠很好地應(yīng)用于麻醉維持。Graves病是一種自身免疫性疾病，隨著病情的進(jìn)展常累及多器官多系統(tǒng)。有相當(dāng)一部分患者難以堅(jiān)持長(zhǎng)期服用抗甲狀腺藥物或者不接受放射碘治療，最終接受手術(shù)治療。在接受手術(shù)治療的患者中，絕大多數(shù)為中、重度甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，常合并有甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、高血壓病、心律失常等情況。臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)高和難度大?，F(xiàn)就本院持續(xù)輸注依托咪酯乳劑用于甲狀腺次全切除術(shù)中麻醉維持的臨床觀察結(jié)果總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院擇期全麻下行甲狀腺次全切除術(shù)患者180例。ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。男41例，女139例，年齡22～68歲，身高146～178 cm，體重36～74 kg，病史1～8年。其中合并糖尿病6例，合并高血壓病47例，合并甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病71例，合并房顫29例，合并冠心病3例。甲狀腺Ⅰ度腫大33例，甲狀腺Ⅱ度腫大54例，甲狀腺Ⅲ度腫大93例。入選病例術(shù)前常規(guī)服用抗甲狀腺藥物控制癥狀，術(shù)前1～2周給予盧戈氏液口服使甲狀腺腺體血管收縮，腺體變小變硬，心率快者用心得安10～60 mg，1次/6 h，口服，控制心率，合并糖尿病患者用降糖藥將血糖降至8.3 mmol/L以下，高血壓病患者用降壓藥將血壓控制在理想范圍。所有患者的HR控制在90次/min以下，BMR控制在+20%以?xún)?nèi)再擇期手術(shù)。將本組觀察病例隨機(jī)分為依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）組90例和丙泊酚（廣東清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司生產(chǎn)）組90例。

1.2 麻醉方法 本組患者術(shù)前30 min常規(guī)給予苯巴比妥鈉0.1 g肌注，東莨菪堿0.3 mg肌注。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SPO2，開(kāi)放外周靜脈輸液通道。常規(guī)局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)MAP。麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯組：依次靜注咪達(dá)唑侖0.03～0.05 mg/kg，依托咪酯0.1～0.4 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg快速誘導(dǎo)氣管插管控制呼吸。丙泊酚組：給予丙泊酚1～2.5 mg/kg，其余誘導(dǎo)用藥同依托咪酯組。麻醉維持：依托咪酯組給予依托咪酯5～20 μg/（kg·min）維持輸注，間斷靜注舒芬太尼及羅庫(kù)溴銨維持麻醉。丙泊酚組給予丙泊酚4～6 mg/（kg·h），間斷靜注舒芬太尼及羅庫(kù)溴銨維持麻醉。術(shù)中用ZY9100麻醉機(jī)控制呼吸，VT8～10 ml/kg，RR12次/min，調(diào)整PECO2在30～45 mm Hg。手術(shù)結(jié)束前15 min停止依托咪酯及丙泊酚的輸入。由于肌松拮抗劑禁用于甲狀腺功能亢進(jìn)癥，故讓患者自行蘇醒。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄給藥前（T0）、給藥后5 min（T1）、切皮時(shí)（T2）、切除甲狀腺時(shí)（T3）、氣管拔管時(shí)（T4）、氣管拔管后15 min（T5）、離開(kāi)手術(shù)室時(shí)（T6）的HR、SBP、DBP、MAP（T6），記錄1次/15 min。（2）記錄HR過(guò)高或過(guò)低需要處理的次數(shù)。（3）記錄BP過(guò)高或過(guò)低需要處理的次數(shù)。（4）手術(shù)中依托咪酯乳劑的用量。（5）手術(shù)持續(xù)時(shí)間。（6）患者蘇醒期呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和氣管拔管時(shí)間。（7）術(shù)后Ramesay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為不安煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡能聽(tīng)從指令，4分為睡眠狀態(tài)但能喚醒，5分為呼之反應(yīng)遲鈍，6分為深睡眠狀態(tài)，呼之不應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用u檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。依托咪酯組手術(shù)及麻醉過(guò)程順利。丙泊酚組在術(shù)中及復(fù)蘇時(shí)出現(xiàn)急性心衰、肺水腫2例，心跳驟停1例（搶救失敗，患者死于手術(shù)臺(tái)上）。

T1兩組MAP、SBP、DBP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組呼吸恢復(fù)、睜眼時(shí)間、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1、表2、表3。

表1 兩組患者HR、MAP、SBP 、DBP變化（±s）

表1 兩組患者HR、MAP、SBP 、DBP變化（±s）

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表2 兩組患者麻醉恢復(fù)及麻醉藥物用量（±s）

表2 兩組患者麻醉恢復(fù)及麻醉藥物用量（±s）

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表3 兩組患者BP、HR過(guò)高或過(guò)低需要處理次數(shù)（±s）

表3 兩組患者BP、HR過(guò)高或過(guò)低需要處理次數(shù)（±s）

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3 討論

依托咪酯由于其心血管系統(tǒng)毒性作用低，而且具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，起效快，作用時(shí)間短，血漿清除率高，恢復(fù)快而平穩(wěn)[2]。靜注依托咪酯后冠狀動(dòng)脈阻力有所下降，心肌灌注增加20%，冠狀動(dòng)脈血流可保持穩(wěn)定，因而依托咪酯尤其適用于老年患者、冠心病等高危及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。林高翔等[1]研究表明，依托咪酯能夠很好地應(yīng)用于麻醉維持。

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢），是Graves病的一種類(lèi)型，它是一種自身免疫性疾病，也是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。隨著病情的進(jìn)展常累及多器官多系統(tǒng)，心臟是最常受累及的器官之一。甲亢的治療方法除了口服抗甲狀腺藥物、放射碘治療，手術(shù)治療亦是一種比較常用的方法。雖然手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)高，但是由于其治愈率高達(dá)90%以上，復(fù)發(fā)率低，在基層及邊遠(yuǎn)山區(qū)的廣大病友仍然十分樂(lè)意接受手術(shù)治療。在接受手術(shù)治療的患者中，絕大多數(shù)是中、重度甲亢患者，有相當(dāng)部分患者合并有甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病。這類(lèi)患者的手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，麻醉及管理難度大，處理不當(dāng)容易發(fā)生災(zāi)難性后果。本院將持續(xù)輸注依托咪酯乳劑用于甲亢行甲狀腺次全切除術(shù)中麻醉維持，由于其獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)，本組觀察病例的麻醉維持中血流動(dòng)力學(xué)相當(dāng)平穩(wěn)，特別是患者的心率在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中變化不大，非常有利于甲亢患者圍手術(shù)期循環(huán)管理[3]。雖然術(shù)中持續(xù)輸注依托咪酯乳劑可能導(dǎo)致術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能暫時(shí)性抑制，但很快恢復(fù)至正常水平，且無(wú)不良后果。李優(yōu)春等[4]研究表明，依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制是短暫的，80%在術(shù)后24 h恢復(fù)至術(shù)前水平，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的腎上腺皮質(zhì)功能不全的臨床表現(xiàn)，可安全用于4 h內(nèi)的手術(shù)麻醉維持。如果患者合并有腎上腺皮質(zhì)功能不全，則慎用或者同時(shí)使用皮質(zhì)激素。因而依托咪酯乳劑可安全用于甲狀腺次全切除術(shù)中麻醉維持。

甲亢患者術(shù)前為了將患者的基礎(chǔ)代謝率和心率控制在理想狀態(tài)，經(jīng)常需要用心得安來(lái)控制心率及降血壓，心得安是腎上腺素β受體阻滯劑，由于其負(fù)性肌力、負(fù)性頻率及負(fù)性傳導(dǎo)的藥理特點(diǎn)，用藥后出現(xiàn)心率減慢，心肌收縮受到抑制，循環(huán)血流量減少，手術(shù)患者術(shù)前已經(jīng)使用了心得安降心率，術(shù)中再應(yīng)用丙泊酚維持麻醉，可能出現(xiàn)循環(huán)功能進(jìn)一步抑制，部分手術(shù)患者術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)較大的循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)麻醉管理不利。丙泊酚組出現(xiàn)2例急性心衰肺水腫和1例心跳驟停，可能與上述原因有關(guān)。而且有1例患者復(fù)蘇失敗，患者死于手術(shù)臺(tái)上，引發(fā)醫(yī)療糾紛，應(yīng)引起同行警惕。綜上所述，在充分準(zhǔn)備和加強(qiáng)監(jiān)測(cè)下，依托咪酯乳劑用于甲亢行甲狀腺次全切除術(shù)的麻醉維持安全可行，患者的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，是甲亢患者手術(shù)麻醉維持的理想方法。

[1]林高翔，蔣亦紅，王華，等.靶控輸注依托咪酯對(duì)圍術(shù)期腎上腺皮質(zhì)功能的影響[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，37（12）:38-40.

[2]Boisson-Bertrand D，Taron F，laxenaire M C.Etomidate vs. propofol to Carry out suspension laryngoscopies[J].Eur J Anaesthesiol，1991，8（15）:141-144.

[3]Wagnor R L，White P F.Etomidate inhibits adrenocortical function in surgical patients[J].Anesthesiology，1984，61（22）:647-651.

[4]李優(yōu)春，王志萍.持續(xù)靜脈輸注不同時(shí)間的依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（2）:157.