范瀅萍 范豐勤

對(duì)于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的治療，目前多采用在全身麻醉下行懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP），但患者常伴有肥胖、頸粗短、舌根過大、咽腔狹窄和小下頜等，因此在氣道管理方面難度較大。本院近來(lái)實(shí)施100例UPPP手術(shù)，麻醉及麻醉處理取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAI～I(xiàn)I級(jí)，2011年5月-2012年5月?lián)衿谛袘矣捍闺裱食尚托g(shù)的OSAHS患者100例，年齡36～56歲，男，體重82～110 kg，肝、腎功能無(wú)明顯異常，無(wú)貧血等血液系統(tǒng)疾病，張口度大于2.5 cm，Mallampatis分級(jí)[1]（患者取直立坐位，頭居中，用力張口和伸舌。可見咽腭弓、軟腭和懸雍垂為I級(jí)；可見咽腭弓和軟腭，但懸雍垂被舌根掩蓋為II級(jí)；僅見軟腭為Ⅲ級(jí)；未見軟腭為Ⅳ級(jí)）Ⅲ或Ⅳ級(jí)?；颊呔炇鹬橥鈺?。隨機(jī)分為A組和B組，各50例。A組采用超聲霧化表面麻醉下慢誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管，B組采用慢誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管。

1.2 超聲霧化表面麻醉方法 南通產(chǎn)KCW-4L型超聲波多功能霧化儀，常溫中等強(qiáng)度霧化劑量。囑患者口含連霧化泵的噴霧口，深吸霧化氣后由鼻孔排出，充分麻醉鼻黏膜，同時(shí)鼓勵(lì)患者作連續(xù)深吸氣-呼氣動(dòng)作，使麻醉藥物能在氣道內(nèi)充分彌散，如此反復(fù)吸入20～30 min。藥物配制：2%利多卡因18 ml加硫酸阿托品0.5 mg。

1.3 麻醉方法 所有重度OSAHS患者術(shù)前均無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療4 d?；颊咝g(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后開放上肢靜脈，輸注復(fù)方氯化鈉注射液10 ml/（kg·h）。常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、BP、SpO2。在局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺并置管，連接多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR），穩(wěn)定5 min后，連續(xù)記錄3次，取平均值為基礎(chǔ)值，并用Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Holtor記錄盒連續(xù)記錄心電圖。

1.4 麻醉誘導(dǎo) A組采用超聲霧化表面麻醉的同時(shí)，靜脈推注右美托嘧啶0.5μg/kg。當(dāng)患者感到吞咽困難，咽后壁麻木時(shí)，面罩吸純氧10 min，流量3 L/min，輔助靜脈注射瑞芬太尼，使瑞芬太尼的濃度緩慢而又持續(xù)的上升，若出現(xiàn)呼吸減慢則將瑞芬太尼的速度減慢，總量控制在150μg以內(nèi)。當(dāng)患者處于呼之能合作淺睡狀態(tài)，經(jīng)鼻明視完成氣管插管。B組采用1%利多卡因和3%的麻黃素鼻黏膜表面麻醉，環(huán)甲膜穿刺后氣管內(nèi)注入2%的利多卡因2 ml，靜脈注射咪唑安定1.5～2 mg及芬太尼1μg/kg，5 min后經(jīng)鼻氣管插管。兩組均在插管后靜脈注射維庫(kù)溴胺0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg。術(shù)中行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，維持PETCO235～40 mm Hg。麻醉維持：采用TCI雙通道靶控輸注系統(tǒng)，靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度3.0μg/ml，靶控輸注瑞芬太尼，血漿靶濃度3.0～4.0μg/m l，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨0.5 mg/kg。導(dǎo)管選用ID 6.5-7.0加強(qiáng)型導(dǎo)管，全部選擇經(jīng)右鼻孔入路，左鼻孔以3 L/min濃度吸氧，監(jiān)測(cè)BP、SpO2、HR的變化。手術(shù)后詢問患者的舒適度，以VAS評(píng)分記錄。

1.5 觀察指標(biāo) 于誘導(dǎo)后即刻和插管后MAP和HR；記錄氣管插管時(shí)間和記錄記錄氣管插管期間心動(dòng)過速（HR≥100次/分）、高血壓（MAP較基礎(chǔ)值升高30 mm Hg以上）及心肌缺血（ST段呈水平或下斜型下降≥0.1 mV，持續(xù)1 min以上，缺血發(fā)作的間隔時(shí)間至少為1 min，在此期間ST段恢復(fù)到基線[2]），霧化前（T0）、霧化后（T1）、插管即刻（T2）、插管后 1 min（T3）、的 BP、MAP、HR。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的病情、性別、年齡、體重等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全部患者均順利完成插管，無(wú)發(fā)生呼吸抑制及進(jìn)入睡眠狀態(tài)，SpO2能維持96%以上。A組VAS評(píng)分2～4分，評(píng)分3分，無(wú)發(fā)生嗆咳，插管完畢后能與麻醉者交流及給出VAS評(píng)分，B組患者插管時(shí)血壓升高，心率增快，VAS計(jì)分5～7分，平均6分，10例發(fā)生嗆咳，12例需立即給予丙泊酚和肌松，需術(shù)后咨詢VAS評(píng)分，見表1。

表1 兩組血壓、心率的變化和VAS評(píng)分（±s）

表1 兩組血壓、心率的變化和VAS評(píng)分（±s）

*與組內(nèi)T0時(shí)比較，P<0.05；△與B組同期比較，P<0.05

兩組氣管插管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與B組比較，A組心動(dòng)過速、高血壓及心肌缺血發(fā)生率低，耳鼻喉科醫(yī)師滿意率升高（P<0.05），見表2。

表2 兩組氣管插管時(shí)間、心動(dòng)過速、高血壓及心肌缺血的發(fā)生率及耳鼻喉科醫(yī)師滿意率的比較

3 討論

由于OSAHS患者是氣道梗阻、睡眠呼吸暫停造成長(zhǎng)期缺氧和二氧化碳潴留，患者長(zhǎng)期處于缺氧、低氧的極限邊緣。這類患者尤其應(yīng)重視術(shù)前訪視，充分估計(jì)病情和氣道困難程度。對(duì)于OSAHS患者術(shù)前宜采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，糾正低氧血癥，改善重要臟器供氧，提高麻醉的安全性，對(duì)于有合并癥的患者術(shù)前應(yīng)于控制和糾正。由于這類患者全麻下插管失敗的發(fā)生率高且繼發(fā)的面罩通氣困難有危及生命的危險(xiǎn)，所有OSAHS患者均主張采用保留自主呼吸的清醒氣管插管方法，以保證插管不成功時(shí)，患者仍能維持足夠的氧氣供應(yīng)。麻醉方法多以表面麻醉為主，鎮(zhèn)痛效果不確切，導(dǎo)管進(jìn)入鼻腔經(jīng)過鼻甲時(shí)疼痛最劇烈，進(jìn)入氣管后嗆咳發(fā)生率高，患者感覺痛苦和恐懼。超聲霧化表麻是將利多卡因變成超聲微粒，經(jīng)患者自主呼吸均勻分布在咽喉氣管黏膜表面產(chǎn)生局麻作用，具有充分的表麻效果。A組患者插管成功率為100%，患者安靜配合，無(wú)發(fā)生呼吸抑制及進(jìn)入睡眠狀態(tài)，SpO2能維持96%以上，無(wú)發(fā)生嗆咳，聲門反射呈抑制或不活躍狀態(tài)，生理反應(yīng)輕或無(wú)反應(yīng)。藥物霧化吸入能增強(qiáng)對(duì)會(huì)厭附近敏感區(qū)域的阻滯作用，從而阻斷喉鏡和氣管插管的應(yīng)激所引起的神經(jīng)沖動(dòng)的心源性傳導(dǎo)，減少兒茶酚胺的釋放，使交感神經(jīng)處于保護(hù)性抑制狀態(tài)。阿托品霧化吸入后可減少氣管內(nèi)分泌物，且血藥濃度低，對(duì)心血管患者不會(huì)造成太大影響。2%利多卡因平均霧化13～18 ml，血藥濃度峰值出現(xiàn)在霧化后10 min，平均峰值濃度（2.33±0.13）μg/ml低于中毒濃度（5μg/m l）。霧化后15～20 min行氣管插管血藥濃度均值（1.99±1.61）μg/ml有利于心血管穩(wěn)定。清醒鎮(zhèn)靜可有效緩解患者緊張恐懼的心理，減輕疼痛，抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[3]。右美托咪定是有效的α2-腎上腺素能受體激動(dòng)藥，其作用于脊髓和腦干藍(lán)斑核的α2受體，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，從而達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的目的[4]。右美托咪定對(duì)α2受體的親和力是可樂定8倍，其鎮(zhèn)靜作用更強(qiáng)，且在鎮(zhèn)靜過程中無(wú)呼吸抑制。本研究先給予負(fù)荷劑量0.5μg/kg，結(jié)果顯示右美托嘧定能維持患者血壓和心率穩(wěn)定，不產(chǎn)生明顯的呼吸抑制作用。瑞芬太尼是新型μ受體激動(dòng)劑，起效快，作用持續(xù)時(shí)間短，效價(jià)強(qiáng)，能顯著減輕氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)。不同劑量的瑞芬太尼與丙泊酚配伍用于氣管插管時(shí)以1～1.5μg/kg的瑞芬太尼為最佳[5]。A組患者以0.1μg/（kg·ml）恒定速度推注瑞芬太尼，使瑞芬太尼的濃度緩慢而又持續(xù)的上升。A組血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，與B組比較有顯著差異。整個(gè)過程中患者均保持清醒且無(wú)呼吸抑制及SpO2降低。VAS評(píng)分與B組比較，也有顯著性差異。所需插管時(shí)間兩組無(wú)差異。術(shù)后讓患者自然清醒，不用催醒劑，給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，帶氣管插管回重癥監(jiān)護(hù)室，患者的呼吸道安全可以得到保證。

綜上所述，超聲霧化表面麻醉下清醒鎮(zhèn)靜經(jīng)鼻氣管插管用于OSAHS患者的手術(shù)麻醉是安全的。不僅有效果好，插管過程安全，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)，也可避免氣道損傷，対術(shù)者操作影響小，是該類患者較適宜的氣管插管方法。

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