林麗容 黃明生

糖尿病腎病蛋白尿是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)生率高，治療棘手，是糖尿病致殘和致死的重要原因之一。筆者于2007年3月-2011年3月以胰激肽原酶聯(lián)合厄貝沙坦治療糖尿病腎病顯性蛋白尿，療效滿意，現(xiàn)將有關(guān)資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例均為筆者所在醫(yī)院內(nèi)科門診及住院患者，所有患者均符合1998年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并發(fā)糖尿病腎病，為持續(xù)性蛋白尿≥0.5 g/d(排除其他原因引起的蛋白尿)的Ⅱ～Ⅳ期慢性腎病患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共60例，其中治療組30例，男17例，女13例；年齡40～70歲，平均(55.32±4.21)歲；糖尿病病程6個(gè)月～15年，平均(44.35±6.54)個(gè)月；伴有高血壓者5例，冠心病6例，高脂血癥7例；2型糖尿病19例，早期糖尿病腎病4例，臨床期糖尿病腎病7例。對照組30例，男18例，女12例；年齡41～70歲，平均(56.38±3.58)歲；糖尿病病程7個(gè)月～15.5年，平均(45.36±7.36)個(gè)月；伴有高血壓者6例，冠心病5例，高脂血癥8例；2型糖尿病20例，早期糖尿病腎病5例，臨床期糖尿病腎病5例。兩組性別、年齡、病程、伴隨癥等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 治療組：在對照組的基礎(chǔ)上加用胰激肽原酶針，40 IU/次，隔日肌內(nèi)注射治療，療程為4周。并每次服用厄貝沙坦0.3 g，1次/d。對照組：全部病例均嚴(yán)格控制飲食，口服降糖藥物或應(yīng)用胰島素治療，使空腹血糖穩(wěn)定于7 mmol/L左右，糖化血紅蛋白穩(wěn)定于7%左右，餐后2 h血糖控制在7～10 mmol，低鹽低脂低蛋白糖尿病飲食，根據(jù)病情調(diào)脂、降壓等對癥處理，試驗(yàn)前2個(gè)月停止使用鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或AngⅡ受體拮抗劑，用其他藥將血壓控制在125 mm Hg/75 mm Hg左右，血壓波動(dòng)范圍為±10 mm Hg，療程同治療組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前、治療4周后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白(ALB)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以()表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療4周后24 h尿蛋白定量、血清ALB、BUN、Scr差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組對24 h尿蛋白定量、血清ALB、BUN、Scr改善優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組治療前、治療4周后24 h尿蛋白定量、血清ALB、BUN、Scr比較()

表1 兩組治療前、治療4周后24 h尿蛋白定量、血清ALB、BUN、Scr比較()

*與治療前比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05

組別 時(shí)間 尿蛋白(g/L)血清ALB(g/L)BUN(μmol/L)Scr(mmol/L)治療組 治療前 1.79±0.65 21.23±2.35 9.98±2.11 297.34±14.56治療后 0.55±0.02*#24.31±1.35*#6.53±1.36*#122.32±12.23*#對照組 治療前 1.77±0.54 21.33±3.33 9.99±1.21 303.22±15.25治療后 1.10±0.32* 22.31±3.54* 8.01±1.53* 197.54±2.15*

3 討論

糖尿病腎病發(fā)病率正逐年增高，糖尿病腎病是糖尿病最常見的最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎衰竭的主要病因。蛋白尿貫穿于整個(gè)病程，早期表現(xiàn)為微量白蛋白尿，逐漸發(fā)展到大量蛋白尿，大量蛋白尿難以控制，最后出現(xiàn)腎衰竭。蛋白尿不僅與糖尿病腎病腎損傷程度密切相關(guān)，而且是直接導(dǎo)致腎功能惡化的重要危險(xiǎn)因子，也是加重全身機(jī)能下降的重要因素。糖尿病腎病蛋白尿的確切病因仍未清楚，但基本是以腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、腎小球?yàn)V過屏障異常、多種生長因子、細(xì)胞因子、免疫炎癥因子異常表達(dá)，以及腎小管異常等多個(gè)因素綜合所致[2]。其主要病理改變?yōu)槟I小球基底膜增厚，由于患者長期糖代謝紊亂導(dǎo)致整系膜基質(zhì)增加，腎小球基底膜增厚，膜孔增大，使蛋白尿滲漏排泄增多[3]。腎臟局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活性增高與糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展有著十分密切的關(guān)系。血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)在促使血壓升高的同時(shí)，還能直接刺激系膜細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長因子β1。(TGFβ1)的產(chǎn)生和纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)的生成，使細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)積聚。阻斷RAS已成為防治DN的重要手段[4]。

胰激肽原酶在體內(nèi)將激肽原酶降解成激肽，激活體內(nèi)激肽系統(tǒng)，擴(kuò)張動(dòng)脈壁和毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，恢復(fù)腎毛細(xì)血管的正常功能，抑制腎小球系膜增生，防止基底膜增厚，降低糖尿病腎病患者的蛋白尿，保護(hù)腎功能[5]。厄貝沙坦為AngⅡ受體拮抗劑，其降低尿蛋白、保護(hù)腎功能機(jī)制不單純?yōu)橥ㄟ^降低血壓、減輕了腎小球高壓狀態(tài)，還與以下因素有關(guān)[6-7]：改善了腎內(nèi)血流，改善了腎小球?yàn)V過屏障孔徑，改善腎小球?yàn)V過膜的選擇通透性，減少了細(xì)胞生長因子和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，減輕了腎臟細(xì)胞的增殖和ECM的產(chǎn)生，降低了ECM降解酶抑制物的基因表達(dá)，阻滯了系膜細(xì)胞的增厚。從用藥指南及臨床觀察來看，胰激肽原酶與AngⅡ受體拮抗劑有協(xié)同作用，能共同控制糖尿病腎病腎小球高壓，改善腎小球血流動(dòng)力學(xué)，抑制腎小球系膜增生，防止蛋白滲漏排泄。

臨床研究也觀察到，胰激肽原酶聯(lián)合厄貝沙坦治療糖尿病腎病顯性蛋白尿，能有效減少患者24 h尿蛋白量，改善血清ALB，改善腎功能。

[1]王海燕，鄭法雷，劉玉春，等.原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標(biāo)準(zhǔn)座談會(huì)紀(jì)要[J].中華內(nèi)科雜志，2003，32(2):131-134.

[2]洪郁芝，徐新鵬，葉迅，等.糖尿病腎病蛋白尿發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9(11):1011-1012.

[3]符俊祖.低分子肝素鈉聯(lián)合厄貝沙坦治療糖尿病腎病顯性蛋白尿的臨床觀察[J].廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(10):1465-1466.

[4]Chnn C N，Critchley J A，Tomlinson B，et a1.Antihepertensive and anti-albuminuric effects of losartan and felodipine[J].Am J Nephrol，2006，17(1):72-80.

[5]劉松華，王艷寧，郭凌坡.胰激肽原酶治療糖尿病腎病蛋白尿的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7(19):91.

[6]王溯溧.厄貝沙坦治療糖尿病腎病蛋白尿的療效觀察[J].中國健康月刊，2011，30(1):210.

[7]傅海東.厄貝沙坦輔助治療糖尿病腎病的臨床療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(5):36-37.