張翠華,賀 加

(第三軍醫(yī)大學(xué),重慶 400038)

處方是臨床實(shí)踐最重要的能力之一,是一系列負(fù)責(zé)的選擇行為,需要扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和技能。臨床明顯的處方錯(cuò)誤發(fā)生率在0.3-3.9%,其中許多會(huì)導(dǎo)致患者身體受到傷害[1]。而現(xiàn)代藥品藥理的復(fù)雜性以及其他各種因素的影響,開立處方會(huì)變得更加困難。處方習(xí)慣通常是在臨床實(shí)習(xí)的時(shí)候形成的,并且實(shí)習(xí)過(guò)程中學(xué)到的方法可能決定今后醫(yī)學(xué)生涯的處方方式。因此,臨床實(shí)習(xí)生應(yīng)該意識(shí)到處方開立的安全性及潛在的危險(xiǎn)性,有意識(shí)地去規(guī)范自己的處方行為。本文通過(guò)對(duì)210名臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生對(duì)處方安全認(rèn)知的情況進(jìn)行調(diào)查分析,為完善醫(yī)學(xué)教育,加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生安全合理用藥意識(shí)培養(yǎng),促進(jìn)好的處方習(xí)慣的養(yǎng)成提供參考。

一、研究方法、內(nèi)容與對(duì)象

1.研究對(duì)象。

以重慶某醫(yī)學(xué)院校2006級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)210名學(xué)生為調(diào)查對(duì)象,其中男生197名,女生13名,分別在15家綜合醫(yī)院實(shí)習(xí)完畢返校。以被調(diào)查者自填問(wèn)卷的方式進(jìn)行調(diào)查,共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷210份,回收有效問(wèn)卷 206份,問(wèn)卷回收率達(dá)98.09%。

2.研究工具。

采用自制調(diào)查問(wèn)卷,共有22題,包括一般資料、對(duì)處方安全的認(rèn)知、對(duì)處方安全相關(guān)知識(shí)了解、處方安全的教育四個(gè)部分。

二、結(jié) 果

1.對(duì)處方安全的認(rèn)知。

實(shí)習(xí)以來(lái)大部分學(xué)生開過(guò)處方或建議患者服用某種藥物(68.5%),處方最多的藥物是止痛藥(51.5%),其次是抗生素、退燒藥、維生素等。其中處方藥品的依據(jù)大部分是帶教老師指導(dǎo)(65.1%),其次是以前看過(guò)同樣的病人(26.7%)。對(duì)處方安全的態(tài)度50.0%認(rèn)為常規(guī)檢查可以預(yù)防由于處方錯(cuò)誤導(dǎo)致的患者損害,37.4%認(rèn)為錯(cuò)誤處方不能接受并且不該發(fā)生,只有6.31%的學(xué)生相信每天都可能發(fā)生嚴(yán)重的處方錯(cuò)誤。73.3%的學(xué)生認(rèn)為帶教老師對(duì)處方的監(jiān)督是預(yù)防開錯(cuò)處方的最好的方法。說(shuō)明醫(yī)學(xué)生對(duì)處方安全有一定認(rèn)知,也比較明確《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》的醫(yī)學(xué)生在帶教老師指導(dǎo)下開處方的要求。

2.對(duì)處方安全相關(guān)知識(shí)的了解。

對(duì)世界衛(wèi)生組織提出的合理用藥標(biāo)準(zhǔn)39.8%的學(xué)生知道一點(diǎn),40.3%的學(xué)員只聽說(shuō)過(guò),但不了解,15.5%的學(xué)員沒聽說(shuō)過(guò)。其余相關(guān)知識(shí)見附圖。

可見學(xué)生對(duì)安全處方的相關(guān)知識(shí)、常規(guī)原則有一定了解,但還沒引起足夠重視。調(diào)查顯示只有38.8%的學(xué)生實(shí)習(xí)后對(duì)處方書寫技能感到有信心。所以還要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生處方技能的培訓(xùn)。

3.處方安全的教育。

55.3 %的學(xué)生認(rèn)為沒有接受過(guò)專門的關(guān)于安全處方的教育,39.8%的學(xué)生從早交班或出席會(huì)議學(xué)到安全處方知識(shí),16.9%從參與和上級(jí)醫(yī)生的討論中學(xué)到關(guān)于安全處方知識(shí)。而關(guān)于臨床用藥和治療的學(xué)習(xí),71.8%的學(xué)生認(rèn)為是通過(guò)臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中很多機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)的。醫(yī)學(xué)生對(duì)于藥物的信息來(lái)源通常是帶教老師或其他醫(yī)生,其次是臨床用藥指南。影響醫(yī)學(xué)生處方實(shí)踐主要是?？漆t(yī)生,其次是從書本或治療指南來(lái)獲得醫(yī)學(xué)知識(shí)。可見,臨床帶教老師對(duì)學(xué)生處方安全實(shí)踐有一定的積極意義,但臨床帶教老師工作繁忙,醫(yī)學(xué)生主要還靠自學(xué),沒有受到足夠的良好的專門訓(xùn)練。

四、討 論

1.提高醫(yī)學(xué)生對(duì)安全處方認(rèn)識(shí)的意義。

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生向臨床醫(yī)師過(guò)渡的橋梁,處方是核心的臨床技能之一。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入臨床工作,處方錯(cuò)誤經(jīng)常發(fā)生,特別是低年資醫(yī)生。一項(xiàng)研究顯示,醫(yī)科畢業(yè)生開處方約一半選擇了不適當(dāng)?shù)幕蚩梢傻乃幬?三分之一的處方不正確。而藥物不良反應(yīng)和相互作用的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)也在增加,醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段沒有養(yǎng)成安全處方習(xí)慣,很可能會(huì)導(dǎo)致無(wú)效和不安全治療,加重或延長(zhǎng)疾病,增加患者痛苦和給患者帶來(lái)傷害,增加疾病成本。所以提高醫(yī)學(xué)生對(duì)處方安全的認(rèn)識(shí),形成良好處方習(xí)慣具有非常重要的意義。

2.改進(jìn)處方知識(shí)的教育。

研究顯示,不合理處方的主要問(wèn)題是醫(yī)學(xué)生缺少適當(dāng)?shù)慕逃齕2]。本調(diào)查也顯示臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生普遍缺少處方安全知識(shí)的定期培訓(xùn)。藥理學(xué)課程的學(xué)習(xí)并沒有教給學(xué)生關(guān)于處方書寫的知識(shí),而且課程設(shè)置理論多于實(shí)踐,雖然學(xué)生能獲得藥理知識(shí),學(xué)生很難將藥學(xué)知識(shí)和臨床知識(shí),將藥物和人體,將理論和實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來(lái),實(shí)用臨床處方技能仍然很薄弱,關(guān)于臨床處方用藥知識(shí)學(xué)生大部分要靠自學(xué)。而醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)更注重疾病的診斷而不是治療,有時(shí)學(xué)生只按照臨床帶教教師指示或復(fù)制他們的治療用藥,或現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療指南,而沒有考慮為什么選擇這些藥物進(jìn)行治療。開處方是個(gè)很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^(guò)程。教育是提高處方安全的基礎(chǔ),包括加強(qiáng)藥學(xué)和治療學(xué)的培訓(xùn)[3]。所以醫(yī)學(xué)課程、臨床帶教要實(shí)施改革。另外,教育旨在處方的整個(gè)過(guò)程,從藥物選擇到處方書寫,特別是一些實(shí)際藥物治療和有關(guān)開處方的內(nèi)容,并提供及時(shí)和針對(duì)性反饋,如今電子醫(yī)療病歷和處方系統(tǒng)也為教育提供了評(píng)估和反饋的有利條件。

3.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的反思。

附圖 醫(yī)學(xué)生對(duì)處方安全相關(guān)知識(shí)了解

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入到臨床實(shí)習(xí)階段,就要有充分的準(zhǔn)備去承擔(dān)處方責(zé)任和應(yīng)對(duì)不斷迅速變化的治療情況。有研究顯示,醫(yī)學(xué)生缺乏安全處方的自信、知識(shí)和技能,表明他們并沒有為完成這項(xiàng)任務(wù)做好準(zhǔn)備[4-5]。從本調(diào)查來(lái)看,雖然大部分學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下開過(guò)處方,一半的學(xué)生認(rèn)為常規(guī)檢查可以預(yù)防由于處方錯(cuò)誤導(dǎo)致的患者損害,但大部分學(xué)生還是靠帶教老師的監(jiān)督,雖然是保證處方安全的做法,但也形成了對(duì)帶教老師、治療指南的依賴,實(shí)習(xí)完后僅有少部分學(xué)生后對(duì)處方書寫技能感到有信心。作為即將走上工作崗位的醫(yī)生,所需要不僅僅是藥物知識(shí)、治療原則,更應(yīng)該能夠衡量治療的潛在好處和風(fēng)險(xiǎn),明白各種藥物反應(yīng),以證據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行處方?jīng)Q策,并監(jiān)督用藥療效。所以醫(yī)學(xué)生在養(yǎng)成過(guò)程中除了謹(jǐn)記“不要造成傷害”的格言,還要善于反思,善于學(xué)習(xí)及分享處方安全的經(jīng)驗(yàn),為今后走上工作崗位降低因處方錯(cuò)誤導(dǎo)致的傷害風(fēng)險(xiǎn),增進(jìn)病人安全打下基礎(chǔ)。

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