吳 昆,秦 潔,王玉杰,馬彩玲,張金輝,王秋生,溫 浩＊

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)培訓(xùn)中心,新疆 烏魯木齊 830054;2.北京大學(xué)人民醫(yī)院,北京 100044)

以腔鏡外科技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)誕生于20世紀(jì)80年代,和器官移植、介入治療、基因與生物醫(yī)學(xué)工程是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方向。其中腔鏡外科技術(shù)的推廣應(yīng)用,被譽(yù)為21世紀(jì)外科重大進(jìn)展之一,腹腔鏡外科作為微創(chuàng)外科的代表,加強(qiáng)腹腔鏡外科醫(yī)師繼續(xù)教育與手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)是減少手術(shù)并發(fā)癥,真正達(dá)到外科微創(chuàng)化的關(guān)鍵[1]。

外科醫(yī)師在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)之前應(yīng)該先在手術(shù)室外進(jìn)行理論知識(shí)和基本技能的訓(xùn)練克服學(xué)習(xí)曲線。在國(guó)外,腹腔鏡模擬訓(xùn)練已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于年輕外科醫(yī)師的培訓(xùn)[2]。

我院作為開展腹腔鏡外科手術(shù)非常成熟的綜合性教學(xué)醫(yī)院,從2010年起成立了微創(chuàng)技能培訓(xùn)中心,引進(jìn)腹腔鏡模擬器訓(xùn)練箱及腹腔鏡模擬錄像及考評(píng)系統(tǒng),對(duì)外科醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的培訓(xùn),并將腹腔鏡技能培訓(xùn)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容中。本研究比較了在微創(chuàng)技能培訓(xùn)中心進(jìn)行脫產(chǎn)和非脫產(chǎn)培訓(xùn)的效果,為微創(chuàng)技能培訓(xùn)中心模擬培訓(xùn)教學(xué)方式提高住院醫(yī)師微創(chuàng)外科技術(shù)提供經(jīng)驗(yàn)。

一、培訓(xùn)對(duì)象和方法

1.培訓(xùn)對(duì)象。我院2010-2011年參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的外科醫(yī)師48名,隨機(jī)分為兩組,其中7年制本碩畢業(yè)生21人,3年制碩士畢業(yè)生27人;男性38人,女性10人。

2.腹腔鏡技能教學(xué)設(shè)備。群體化腹腔鏡技能教學(xué)系統(tǒng),天津天堰醫(yī)教科技開發(fā)有限公司;腹腔鏡操作訓(xùn)練器械,奧林巴斯公司惠贈(zèng)。

3.培訓(xùn)方案。(1)非脫產(chǎn)培訓(xùn)組:所有接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師在外科臨床科室輪轉(zhuǎn)期間,不脫產(chǎn),培訓(xùn)周期為2周,每批培訓(xùn)醫(yī)師培訓(xùn)期間由指導(dǎo)教師在微創(chuàng)培訓(xùn)中心集中指導(dǎo)3次,每次2學(xué)時(shí)(理論課程1次,操作技能2次),其他時(shí)間由培訓(xùn)醫(yī)師自由安排時(shí)間練習(xí),最后1d安排理論及技能考核。(2)脫產(chǎn)培訓(xùn)組:所有接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師在外科臨床科室輪轉(zhuǎn)期間,脫產(chǎn)3天進(jìn)行培訓(xùn),由指導(dǎo)教師在微創(chuàng)培訓(xùn)中心集中指導(dǎo)3次,每次2學(xué)時(shí)(其中理論課程1次,操作技能2次),第4天進(jìn)行理論及技能考核。

4.培訓(xùn)內(nèi)容。(1)理論培訓(xùn):腹腔鏡手術(shù)發(fā)展歷史,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及局限性,常見的腹腔鏡手術(shù)器械及其功能,腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥,腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及處理原則等;(2)操作技能培訓(xùn):在指導(dǎo)教師指導(dǎo)下進(jìn)行拾物訓(xùn)練(包括將訓(xùn)練箱底板放置若干黃豆和一個(gè)窄口藥瓶,分別用左右手持抓鉗將黃豆移入瓶中;將A區(qū)的瓶塞分別用用左右手持抓鉗移到B區(qū);左手抓鉗提袋,右手持抓鉗將訓(xùn)練箱散放的瓶塞拾入袋中)、遞線訓(xùn)練(訓(xùn)練箱底板放置一條約50cm的縫線,雙手持抓鉗,由一手持抓鉗抓住縫線一端,遞給另一只抓鉗,從縫線的一端逐漸遞至末端)、剪切訓(xùn)練(在訓(xùn)練箱底板上固定一只橡膠手套,按照預(yù)先畫好的三角形,左手持抓鉗,右手持剪刀進(jìn)行裁剪)、縫合訓(xùn)練(將橡膠手套的手指部位剪下后固定放置在訓(xùn)練箱底板,進(jìn)行簡(jiǎn)單的對(duì)合縫合并打結(jié));(3)操作技能考核:參考國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)[3],修改、制定了考核指標(biāo)及評(píng)分方案,通過盲法視頻錄像評(píng)分,考核評(píng)分表見表1。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組數(shù)據(jù)用±s表示,組間差異采用單向方差分析,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

五項(xiàng)考核科目中,科目一(左右搬運(yùn)瓶塞)、科目二(拾物入袋)、科目四(縫合打結(jié))非脫產(chǎn)組和脫產(chǎn)組成績(jī)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);科目三(剪切三角)和科目五(連續(xù)縫合打結(jié))非脫產(chǎn)組和脫產(chǎn)組成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),脫產(chǎn)培訓(xùn)組成績(jī)高于非脫產(chǎn)培訓(xùn)組?？偝煽?jī)脫產(chǎn)培訓(xùn)組明顯高于非脫產(chǎn)培訓(xùn)組(73.2±6.3vs.66.8±6.9,P=0.002),見表2。

表2 脫產(chǎn)和非脫產(chǎn)培訓(xùn)組考核成績(jī)

三、討 論

腹腔鏡外科作為微創(chuàng)外科的代表,基本操作技術(shù)培訓(xùn)是腹腔鏡外科醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。外科醫(yī)師學(xué)習(xí)腹腔鏡技術(shù)初期較難掌握基本技能,關(guān)鍵在于腹腔鏡操作技術(shù)和傳統(tǒng)的開放手術(shù)有著本質(zhì)區(qū)別,腹腔鏡手術(shù)直接使用器械接觸病人器官和組織,失去了觸覺感。正是因?yàn)檫@些不同使手術(shù)操作難度大大增加,初學(xué)者經(jīng)常出現(xiàn)“眼高手低”的情況。因此如何使年輕的外科醫(yī)師在手術(shù)室參與腹腔鏡手術(shù)之前完成腹腔鏡基本技能的訓(xùn)練逐漸成為人們關(guān)注的問題。國(guó)內(nèi)外常用的腹腔鏡訓(xùn)練方式有動(dòng)物模型、操作訓(xùn)練箱以及虛擬操作培訓(xùn)系統(tǒng)(VR)。虛擬操作培訓(xùn)系統(tǒng)除了可以用來(lái)訓(xùn)練腹腔鏡下的基本操作之外,還可以完全模擬整個(gè)手術(shù)過程,與真實(shí)人體上手術(shù)感受較為接近,用于胃腸外科等不同手術(shù)?？频募寄芘嘤?xùn)[4],但由于價(jià)格昂貴,國(guó)內(nèi)難以普及。

我院培訓(xùn)模式是在對(duì)住院醫(yī)師采用理論授課后進(jìn)行模擬操作箱訓(xùn)練,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行活體動(dòng)物模型訓(xùn)練。理論課使培訓(xùn)醫(yī)師熟悉腹腔鏡的基本設(shè)備和手術(shù)器械的不同功能,模擬操作箱訓(xùn)練可以幫助初學(xué)者適應(yīng)由直視下操作過渡到平面視覺下操作,提高定向和協(xié)調(diào)的適應(yīng)能力;通過拾物訓(xùn)練和遞線訓(xùn)練提高培訓(xùn)醫(yī)師的手—眼配合、雙手配合能力,剪切訓(xùn)練和縫合訓(xùn)練提高培訓(xùn)醫(yī)師腹腔鏡基本操作能力。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),對(duì)培訓(xùn)醫(yī)師手—眼配合能力的考核(左右搬運(yùn)瓶塞、拾物入袋)和基本操作技能考核(縫合打結(jié))脫產(chǎn)培訓(xùn)組和非脫產(chǎn)培訓(xùn)組成績(jī)無(wú)明顯差異(P>0.05),但是對(duì)于專項(xiàng)技能的考核(剪切三角、連續(xù)縫合打結(jié))脫產(chǎn)培訓(xùn)組的成績(jī)高于非脫產(chǎn)培訓(xùn)組(P<0.05),且脫產(chǎn)培訓(xùn)組的總成績(jī)明顯高于非脫產(chǎn)培訓(xùn)組(P=0.002)。兩種培訓(xùn)方案均可以使培訓(xùn)醫(yī)師適應(yīng)腹腔鏡的操作,熟悉基本操作技能,但脫產(chǎn)培訓(xùn)更有利于培訓(xùn)醫(yī)師快速掌握和提高的操作技能。由此可見,進(jìn)行短期的脫產(chǎn)培訓(xùn)方案較不定期的非脫產(chǎn)培訓(xùn)更有益于住院醫(yī)師對(duì)腹腔鏡基本技能的掌握。

我院對(duì)外科住院醫(yī)師進(jìn)行微創(chuàng)技能培訓(xùn)的目的不僅在于普及和推廣微創(chuàng)技術(shù),更重要的是要將微創(chuàng)理念深入人心,在臨床學(xué)科專業(yè)的任何領(lǐng)域,不管發(fā)展到何時(shí)、做何手術(shù),始終貫徹和堅(jiān)持微創(chuàng)觀念和使用微創(chuàng)技術(shù)。

研究結(jié)果證明使用短期脫產(chǎn)教學(xué)培訓(xùn)的方式能使年輕的住院醫(yī)師更好的掌握腹腔鏡手術(shù)基本操作技術(shù)。相比較虛擬操作培訓(xùn)系統(tǒng)而言,使用操作訓(xùn)練箱進(jìn)行腹腔鏡基本功能培訓(xùn)更值得推廣。目前全國(guó)有多家醫(yī)院建立了腹腔鏡技能培訓(xùn)基地(中心),我們的培訓(xùn)方式為其他醫(yī)院提供了一個(gè)比較成熟的經(jīng)驗(yàn),同時(shí),也為我院初級(jí)基本技能培訓(xùn)結(jié)束后,開展離體器官訓(xùn)練和大型活體動(dòng)物(豬)的手術(shù)訓(xùn)練打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

特別致謝:奧林巴斯(北京)銷售服務(wù)有限公司和天津市天堰醫(yī)教科技開發(fā)有限公司。

[1]徐大華.腹腔鏡—內(nèi)鏡技術(shù)在外科的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2012,1(29):10-12.

[2]Aggarwal R,Moorthy K,Darzi A,et al.Laparoscopic skills training and assessment[J].Br J Surg,2004 Dec,91(12):1549-1558.

[3]Nataraja RM,Ade-Ajayi N,Holak K,et al.Pilot study of new training model for laparoscopic surgery[J].Pediatr Surg Int,2006,22:546-550.

[4]Schreuder HW,Van Dongen KW,Roeleveld SJ,et a1.Face and construct validity of virtual reality simulation of laparoseopie gynecologic surgery[J].Am J Obstet Gyneeol,2009,200(5):540-547.