吳 彬 羅佳瑩 羅仁夏

急性冠脈綜合征是以冠脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定為病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的綜合征。隨著生活模式的改變，近年來我國急性冠脈綜合征的發(fā)病率和死亡率均呈快速增長趨勢。2004年中國多省市隊列研究的結(jié)果顯示，急性冠心病事件的發(fā)生率為114/10萬人年〔1〕。中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒資料進一步顯示，2004年中國城市居民冠心病粗死亡率為46.27/10萬，占所有心臟病死亡的48%，2006年則分別上升至57.1/10萬和60.9%。本文對2007年福州市急性冠脈綜合征死亡病例進行分析，發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征患者若出院后再發(fā)心腦血管事件其死亡率將大大提高，延長患者再發(fā)心血管事件的時間對降低死亡率具有重要作用。為此本文采用質(zhì)量-數(shù)量Cox回歸模型對急性冠脈綜合征患者再發(fā)心血管事件的影響因素進行探討，以期為降低疾病的死亡率提供理論依據(jù)。

對象與方法

1.調(diào)查對象 對福州市2007年發(fā)病的、有詳細聯(lián)系方式、存活的、無精神疾病和意識障礙的醫(yī)院確診的急性冠脈綜合征患者進行調(diào)查，其中有應(yīng)答者117人。以再發(fā)心血管事件為終點事件，生存時間截止到2011年4月30日。

2.調(diào)查內(nèi)容 采用問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括(1)一般情況:性別、年齡、職業(yè)、工作狀況、文化程度、身高、體重、吸煙、飲酒等。(2)疾病和治療情況:再發(fā)心血管事件的時間及發(fā)生次數(shù)、是否規(guī)范化治療及規(guī)范化治療時間、藥物使用情況、生理生化指標(血壓、血糖、血脂、腎臟功能)。(3)生存質(zhì)量:生存質(zhì)量量表包括4個維度(功能狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會功能和副反應(yīng))18個項目。項目評定分為5級(1-沒有、2-偶爾、3-一般、4-較好、5-非常好)。功能狀況領(lǐng)域得分范圍為8～40分，總體健康狀況領(lǐng)域得分范圍為18～90分，得分越高，說明功能狀況和生命質(zhì)量越好。

3.統(tǒng)計分析 應(yīng)用SAS9.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和處理，采用內(nèi)部一致性信度對量表的信度進行評價，采用因子分析對量表的效度進行評價〔2〕，用質(zhì)量-數(shù)量Cox回歸模型對患者再發(fā)心血管事件的影響因素進行分析〔3〕。

結(jié) 果

1.一般資料 調(diào)查117例急性冠脈綜合征患者，其中 50歲以下 3例(2.56%)，50～59歲 20例(17.09%)，60～69歲30例(25.64%)，70～79歲55例(47.01%)，80歲及以上9例(7.69%)，男性71例(60.68%)，女性46例(39.32%)。所調(diào)查到的患者中文化程度在初中及以下38例(32.48%)，高中或中專42例(35.89%)，大專15例(12.82%)，大學(xué)及以上22例(18.80%)，工作狀況退休99例(84.62%)，病休3例(2.56%)，半休4例(3.42%)，全職10例(8.55%)，下崗1例(0.85%)。

2.量表信度、效度評價

(1)信度 生存質(zhì)量整個量表的一致性克朗巴赫α系數(shù)為0.720，整個量表及前三個維度的克朗巴赫α系數(shù)均大于0.7，提示量表在急性冠脈綜合征患者生命質(zhì)量測定中的信度尚可。

(2)結(jié)構(gòu)效度 先對因子分析適宜性進行考察:KMO=0.652＞0.6，適宜因子分析。Barltlett球形檢驗變量相關(guān)(V2=542.593，P＜0.001)。采用主成分法提取公因子并進行方差最大旋轉(zhuǎn)(Varimax)，獲得特征值大于1的因子6個，共解釋總方差的63.381%。結(jié)果顯示2、3、4三個因子在軀體功能項目的負荷大，因子1在心理功能項目的負荷大，因子5在副反應(yīng)項目負荷大，因子6在社會功能負荷大，其他負荷小，說明量表的結(jié)構(gòu)效度相對較好。

3.急性冠脈綜合征患者再發(fā)心血管事件的單因素Cox回歸分析

以患者再發(fā)心血管事件的時間為因變量，分別以人口社會學(xué)特征、生活工作情況、疾病與治療情況等25個相關(guān)指標為因素變量，按檢驗水平α=0.10進行單因素Cox回歸分析，篩選出影響急性冠脈綜合征患者再發(fā)心血管事件時間的因素見表1。

表1 急性冠脈綜合征患者預(yù)后生命質(zhì)量影響因素的單因素分析及變量賦值情況

4.影響急性冠脈綜合征患者再發(fā)心血管事件的多元逐步回歸分析

將每個病人生存質(zhì)量4個維度的得分作為協(xié)變量，規(guī)定模型中必須含有這4個維度的得分〔4〕。將上述經(jīng)單因素Cox回歸分析有統(tǒng)計學(xué)意義的11個因素同時引入模型進行多因素Cox回歸分析，按引入水準α=0.10、剔除水準β=0.20，用后退法篩選出5個有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，結(jié)果見表3。積極控制危險因素、規(guī)律運動是保護因素，內(nèi)向性格、高血脂是危險因素。

表2 調(diào)整生存質(zhì)量后急性冠脈綜合征患者再發(fā)心血管事件的影響因素

討 論

在慢性病與腫瘤的療效評價及預(yù)后因素研究中，生存(時間)分析起著重要作用。但是傳統(tǒng)的生存分析方法僅考慮了生存的數(shù)量(生存時間)，而未考慮生存質(zhì)量。因此，把生存質(zhì)量和生存數(shù)量結(jié)合起來進行綜合的評價，就成為一個迫切需要解決的問題，也成為生存分析的一個發(fā)展方向。

質(zhì)量-數(shù)量Cox回歸分析的基本原理是將反映生存質(zhì)量多個維度的得分作為協(xié)變量引入模型，并規(guī)定在一定的檢驗水平上不得被剔除，采用Cox回歸模型進行分析，其作用在于控制生存質(zhì)量的前提下分析生存時間的影響因素。急性冠脈綜合征是典型的心身疾病，它的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與心理、社會因素和生活習慣有明顯的關(guān)系，其中與性格的關(guān)系更為明顯〔4－5〕。本研究也發(fā)現(xiàn)性格與急性冠脈綜合征患者再次發(fā)生心血管事件的時間存在關(guān)聯(lián)(RR=0.585)，性格內(nèi)向是再發(fā)心血管事件的危險因素，故患者保持樂觀、開朗的心態(tài)有助于改善預(yù)后。

有研究表明，針對糖尿病人群開展多個心血管危險因素干預(yù)，可使心血管事件的發(fā)生率下降50%左右〔6〕。本研究亦表明積極控制危險因素有助于延長患者再發(fā)心血管疾病的時間(RR=0.416)，戒煙戒酒、改變不良生活習慣、積極控制高血壓、高血糖是降低死亡風險的關(guān)鍵措施。積極參加運動是再發(fā)心血管事件的保護因素。廉氏〔7〕研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者在有氧運動后左室收縮功能指標明顯優(yōu)于運動前，可能這與有氧運動提高外周骨骼肌對氧的攝取能力，增強骨骼肌的氧利用率，提高肌纖維收縮效率，相對減少能量消耗，使動脈血管彈性提高，血運能力加強等作用有關(guān)。

Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，血脂是影響預(yù)后因素之一，其OR值為0.648，多項研究報道均提及血脂異常跟冠心病有著較大的關(guān)系〔8－9〕。所以合理膳食，積極有效的降脂治療可以防止動脈粥樣硬化病變的發(fā)生及發(fā)展，減少冠心病的發(fā)病率和死亡率。有專家認為，降脂治療能明顯改善冠心病的自然病程，其意義不低于冠脈搭橋術(shù)。

本次發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒未被選人方程，可能與被調(diào)查對象幾乎戒煙戒酒有一定的關(guān)系。

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