俞 瑋（浙江上虞市人民醫(yī)院，浙江上虞 312300）

急性腦梗死（Acute cerebral infarction，ACI）是臨床常見的腦血管疾病，約占腦卒中的60%～80%[1]，是其致殘、致死的主要原因之一，嚴(yán)重危害社區(qū)居民的身體健康和生活質(zhì)量，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。ACI的治療方法較多，其中抗血小板聚集是治療方法之一，高效選擇性血栓素合成酶抑制劑奧扎格雷單用或聯(lián)合用藥治療ACI，取得令人滿意的療效[2，3]。近年研究[4]表明，腦血管內(nèi)皮細(xì)胞的活化、損傷與腦梗死的發(fā)生有明確關(guān)系。血漿D-二聚體（D-dimer，D-D）水平是ACI早期診斷和判斷病情程度的客觀指標(biāo)[5]。本文筆者觀察了奧扎格雷治療ACI的療效并檢測其對D-D及血管性假血友病因子（Vonwillibrand factor，vWF）水平的干預(yù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月－2010年12月我院住院治療的ACI患者42例為觀察組，參照1995年“全國腦血管病學(xué)術(shù)會議”制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)頭顱CT和MRI明確診斷。符合：（1）ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡50～75歲；（3）病程＜72 h；（4）患者或家屬簽署知情同意書。排除：（1）短暫性腦缺血發(fā)作（Transientischemic attack，TIA）、出血性腦梗死或大面積腦梗死深昏迷者；（2）有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，如嚴(yán)重心律不齊、心肌梗死者；（3）有血液疾病或出血傾向；（4）血壓＞180/110mmHg（1 mmHg＝133.32 Pa）；（5）精神障礙者；（6）近2周內(nèi)使用抗血小板聚集藥物者。其中，男性29例，女性13例，年齡50～75歲，平均（55.2±11.4）歲；多發(fā)性腦梗死12例，基底節(jié)區(qū)梗死22例，丘腦梗死3例，腦葉梗死5例；高血壓病史22例，糖尿病史19例，冠心病11例；入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度評分（NDS）[7]分型：輕型（0～15分）9例，中型（16～30分）28例，重型（31～45分）5例。另選擇同期健康體檢者30名為對照組，其中男性21名，女性9名，年齡42～65歲，平均（51.6±10.7）歲；經(jīng)血液生化、心電圖及X線檢查均正常。2組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

42例ACI患者均參照《中國腦血管病防治指南》[8]進(jìn)行常規(guī)綜合治療，包括脫水，降壓，維持水、電解質(zhì)平衡，溶栓，抗凝，使用腦保護(hù)劑等。在此基礎(chǔ)上給予奧扎格雷氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司）80 mg·100 mL－1，靜脈滴注，bid，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察組監(jiān)測治療前后血壓、心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能，采用改良愛丁堡-斯堪的那維亞評分法[6]和日常生活能力量表進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評分（Nerve function defect score，NDS）和生活活動能力評分（Activies of daily living，ADL）（治療前、治療后第7、14天各1次）。（2）對照組于體檢時(shí)，觀察組于治療前、后空腹采集肘靜脈血5mL，置于含0.2 mL枸櫞酸鈉109 mmol·L－1的抗凝管中，輕輕搖勻后，以3000 rpm·min－1離心10 min，分離血漿，－30℃儲存，待測。使用美國BECKMANCOULTER ACL7000全自動凝血/纖溶分析儀原裝配套試劑和質(zhì)控品，按照儀器使用說明操作，采用免疫比濁法測定D-D、vWF含量；（3）記錄并及時(shí)處理觀察組的用藥不良反應(yīng)。（4）參照文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效?；救篘DS減少91%～100%，病殘程度為0級；顯著進(jìn)步：NDS減少46%～90%，病殘程度為1～3級；進(jìn)步：NDS減少18%～45%；無變化：NDS減少17%左右；惡化：NDS減少或增多18%以上；死亡?？傆行剩剑ɑ救龜?shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組42例ACI患者均完成治療周期，無脫落病例。其中，基本痊愈10例（23.8%），顯著進(jìn)步16例（38.1%），進(jìn)步12例（28.6%），無變化4例（9.5%），總有效率為90.5%。

2.2 觀察組患者治療前后ADL、NDS比較

治療后7、14 d，ACI患者ADL顯著提高，NDS顯著減少，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），詳見表1。

表1 觀察組患者治療前后ADL、NDS比較（分，±s）Tab 1 Comparison of ADL and NDS in observation group before and after treatmen（tScore，±s）

表1 觀察組患者治療前后ADL、NDS比較（分，±s）Tab 1 Comparison of ADL and NDS in observation group before and after treatmen（tScore，±s）

與治療前比較：＊P＜0.05，#P＜0.01vs.before treatment：＊P＜0.05，#P＜0.01

項(xiàng)目A D L ND S治療前27.24±14.1325.96±11.72治療后7 d 34.97±13.79＊20.61±10.86＊14 d 61.76±12.84#13.68±10.39#

2.3 2組患者血漿D-D、vWF水平比較

治療前，觀察組血漿D-D、vWF水平均顯著升高，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組治療后D-D、vWF水平顯著降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但與對照組比較，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 2組患者血漿D-D、vWF水平比較（±s）Tab 2 Comparison of plasma levels of D-D and vWF between 2group（s±s）

表2 2組患者血漿D-D、vWF水平比較（±s）Tab 2 Comparison of plasma levels of D-D and vWF between 2group（s±s）

與治療前比較：＊P＜0.01；與對照組比較：#P＜0.05，ΔP＜0.01vs.before treatment：＊P＜0.01；vs.control group：#P＜0.05，ΔP＜0.01

組別觀察組對照組例數(shù)/n 4230 D-D/mg·L－1治療前1.85±0.22Δ0.36±0.18治療14 d 0.47±0.24＊#v W F/U·mL－1治療前6.47±1.19Δ1.76±0.97治療14 d 2.31±1.22＊#

2.4 不良反應(yīng)

觀察組42例中僅有2例出現(xiàn)輕度的頭暈、惡心，未影響治療，其余病例未見蕁麻疹、皮疹、皮下出血、血小板減少等不良反應(yīng)，血凝功能、肝腎功能均正常。

3 討論

腦梗死與動脈粥樣硬化及其繼發(fā)的血栓形成和栓塞有關(guān)[1]。絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞腦動脈引起腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致局部性腦組織缺血性壞死或腦軟化。因此，腦梗死屬腦動脈硬化基礎(chǔ)上血栓性疾病[9]。

ACI的發(fā)病是諸多因素參與的復(fù)雜過程，其中血小板活化與血管內(nèi)皮受損是重要病理基礎(chǔ)[10]。研究[11，12]表明，凝血和纖溶活性異常以及血小板在腦動脈病變部位的聚集和活性物質(zhì)釋放增強(qiáng)是腦血栓形成的關(guān)鍵，腦梗死患者體內(nèi)存在凝血、纖溶及血小板功能異常。D-D是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XⅢ（F XⅢa）交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物[13]。血液中D-D水平增高表明體內(nèi)處于高凝及纖溶狀態(tài)。檢測D-D水平不僅有助于ACI的早期診斷，而且是判斷病情程度的客觀指標(biāo)[14]。vWF是由內(nèi)皮細(xì)胞及骨髓巨核細(xì)胞合成的大分子糖蛋白，其主要生理功能包括調(diào)節(jié)血小板黏附、促進(jìn)血栓的形成、攜帶血漿因子、穩(wěn)定其活性等，是血管內(nèi)皮細(xì)胞受損或功能紊亂的特異分子標(biāo)志物[15]，參與ACI的發(fā)生、發(fā)展，是ACI發(fā)生和血栓形成的重要原因[10]。本研究結(jié)果顯示，ACI患者血漿D-D、vWF水平均顯著高于對照組（P＜0.01）。經(jīng)奧扎格雷治療后，血漿D-D、vWF水平顯著降低（P＜0.01），提示奧扎格雷能降低ACI患者血漿D-D、vWF水平，降低血小板的活化，改善體內(nèi)凝血/纖溶失衡狀態(tài)，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，從而改善腦梗死部位缺血、缺氧和缺損神經(jīng)功能。

ACI的治療關(guān)鍵是改善腦循環(huán)和防止腦損害，促進(jìn)受損神經(jīng)功能盡快恢復(fù)[1]。目前，治療ACI可選擇的方法較多，但仍以藥物治療為主。許多臨床研究證實(shí)，抗血小板藥對動脈粥樣硬化及其繼發(fā)病變有肯定的治療作用。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，奧扎格雷鈉屬高效強(qiáng)力的血栓素A2（Thromboxane A2，TXA2）合成酶抑制劑，是一種新型抗血小板聚集藥，能抑制TXA2生成，促進(jìn)前列環(huán)素I2（PG-I2）生成，具抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、增加血流量和供氧量，對腦梗死有溶通和預(yù)防作用。本研究結(jié)果顯示，奧扎格雷鈉能顯著改善ACI患者ADL和NDS（P＜0.01），且患者耐受性較好，治療過程中未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

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